Mademoiselle S. âgée de 20 ans a été admise aux urgences pour infection urinaire fébrile avec douleur en fosse lombaire gauche. L’examen clinique a montré une hyperthermie à 39,5°C, des sueurs et des frissons, une vive douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire gauche, une pollakiurie, des brûlures mictionnelles. Le bilan biologique a retrouvé une hyperleucocytose à 17,2 109/l, en revanche une créatininémie normale à 75 mmol.

L’échographie a montré “une dilatation des cavités pyélo-calicielles et de l’uretère jusqu’au niveau lombaire sans calcul décelable, et un bas uretère fin” (Figure 1). Puis une tomodensitométrie (TDM) spiralée sans injection a été réalisée à la recherche de calcul. Elle a confirmé la dilatation des cavités pyélo-calicielles et de l’uretère lombaire mais sans calcul. Après réalisation d’un ECBU, la patiente a été traitée par ofloxacine, en attente de l’antibiogramme, et paracétamol.

Devant ce tableau d’infection urinaire fébrile, avec dilatation des cavités pyélo-calicielles, une néphrostomie a été posée en urgence sous anesthésie locale.

L’apyrexie a été obtenue au 2ème jour, et un Escherichia Coli sensible à l’ofloxacine a été identifié dans les urines.

La pyélographie descendante, réalisée au 6ème jour au bloc opératoire, a montré une dilatation pyélo-urétérale majeure (Figure 2). La cystoscopie n’a pas montré d’anomalie et l’urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) a authentifié un rétrécissement urétéral en regard de la quatrième vertèbre lombaire (Figure 3). Un passage de produit de contraste filiforme sur environ 2 cm. et un uretère dilaté en amont ont été correctement visualisés. Une sonde urétérale double J 6/28 a été mise en place avec quelques difficultés.

Le diagnostic de sténose suspendue de l’uretère lombaire a été posé et le bilan entrepris à distance de l’épisode infectieux (1 mois).

Une nouvelle TDM avec injection, sonde double J en place, n’a retrouvé aucune cause extrinsèque de compression. A la scintigraphie au DMSA, le taux de fixation relatif a été de 57% à gauche et de 43% à droite. Le diagnostic de sténose congénitale suspendue de l’uretère a donc été posé, et un traitement chirurgical a été décidé par laparoscopie rétro-péritonéale.

En per-opératoire, après une dissection de l’uretère, un pédicule vasculaire polaire inférieur du rein gauche, très oblique et grêle, pré-croisant la sténose a été trouvé. Le pédicule a été disséqué au contact de la zone rétrécie, mais ne semblait pas être responsable d’une compression. Après section de l’uretère en zone saine, celui-ci a été décroisé du pédicule et anastomosé en termino-terminal à points séparés (PDS 5/0) après l’avoir spatulé. Une sonde double J a été mise en place. L’examen anatomopathologique de la pièce a trouvé un tissu fibro-scléreux aspécifique.

Les suites opératoires n’ont pas posé de problème particulier, et la patiente a quitté le service au troisième jour. La sonde double J a été retirée à 1 mois post-opératoire.

L’UIV de contrôle à 3 mois n’a pas retrouvé de retard de sécrétion ou d’excrétion, mais la dilution du produit de contraste n’a pas permis de visualiser parfaitement l’anastomose.

La patiente est asymptomatique sans traitement. Une scintigraphie est prévue à 1 an.
