Mr M... âgé de 48 ans, sans autre antécédent qu'une intoxication tabagique, a été adressé pour des douleurs lombaires évoluant depuis un mois et nécessitant des antalgiques morphiniques. L'examen clinique retrouvait une volumineuse masse tumorale dure et fixée à la paroi antérieure du rectum, faisant évoquer une tumeur vésicale. Il existait en échographie une hydronéphrose droite. L'exploration tomodensitométrique a permis de mettre en évidence une volumineuse masse pelvienne rétro-vésicale de 6 cm postéro-latérale droite avec infiltration de la graisse péri-vésicale et de la jonction urétéro-vésicale droite (Figure 1).

La cystoscopie rigide n'a pas mis en évidence de lésion évocatrice de carcinome urothélial, tout au plus un aspect de bombement de la face postérieure de la vessie refoulant latéralement les deux méats urétéraux. Il existait sur le fond vésical, deux lésions boursouflées blanchâtres modérément végétantes. Compte tenu des données tomodensitométriques, il a été réalisée une coloscopie complète sans retrouver d'anomalie particulière. L'UPR objectivait, à droite, une zone de rétrécissement du bas uretère pelvien avec un uretère d'amont dilaté au-dessus du niveau de l'uretère iliaque et une dilatation des cavités rénales. Des urines pyéliques ont été recueillies lors de l'urétéroscopie avec une progression possible jusqu'à la partie haute de l'uretère pelvien droit. Au sein du territoire exploré, il n'a pas été observé de masse végétante, inflammatoire ou d'allure macroscopiquement tumorale.

L'analyse histologique du matériel de résection trans-uréthrale de vessie et les biopsies transrectales de la masse tumorale étaient en faveur du diagnostic de carcinome urothélial à type de nid de grade 2 (OMS 73) avec infiltration du muscle vésical associée à des emboles lymphatiques. La cytologie urinaire pyélique droite était négative.

L'indication d'une prostato-cystectomie avec dérivation urinaire type Bricker a été retenue. En per opératoire, la tumeur était évoluée et inextirpable justifiant la réalisation d'une urétérostomie cutanée bilatérale, complétée par un traitement adjuvant associant radiothérapie et chimiothérapie par gemcitabine et cysplatine. Au troisième mois de suivi clinique, il existait une diminution significative du volume cible tomodensitométrique avec un état général du patient conservé.
