Un patient de 32 ans a été admis au déchocage pour choc hémorragique dans les suites d'une violente chute au cours d'un saut de barres rocheuses en snowboard.

L'examen clinique retrouvait un flanc et une fosse lombaire très douloureux, l'échographie retrouvait une masse rétropéritonéale sans visualisation du rein. Après stabilisation, un scanner a été pratiqué. Il existait un important hématome rétropéritonéal avec un hémopéritoine. Le rein gauche était dévascularisé et fracturé en une multitude de fragments (grade V de l'AAST), il existait un saignement actif objectivé par une fuite de produit de contraste au temps artériel. Il n'était pas noté de lésions associées mais était retrouvé un hémopéritoine témoignant d'une rupture de l'hématome rétropéritonéal dans la cavité péritonéale (Figures 1, 2, 3).

La dégradation de l'état hémodynamique malgré le remplissage et la transfusion de 8 culots globulaires et l'importance de l'hémorragie au scanner ont conduit à la réalisation d'une angiographie par un abord percutané fémoral droit avec embolisation sélective rénale (Figures 4 et 5). Le résultat post-embolisation était moyennement satisfaisant. L'introducteur fémoral a été laissé en place afin de permettre un éventuel complément d'embolisation.

Devant la persistance d'une instabilité hémodynamique et l'apparition d'un syndrome du compartiment abdominal associant un abdomen tendu, mat et volumineux, une anurie avec pression intravésicale à 40 cm d'eau, il a été décidé de pratiquer une laparotomie exploratrice à visée décompressive et hémostatique. Une nephrectomie totale semblait inévitable.

La difficulté majeure prévisible du contrôle du pédicule rénal en raison du volumineux hématome rétropéritonéal visualisé nous a fait évoquer plusieurs stratégies :
- occlusion aortique endovasculaire par ballonnet avant la laparotomie.
- clampage premier de l'aorte coeliaque au moment de l'ouverture péritonéale.
- clampage premier de l'aorte thoracique par une thoracotomie antéro-latérale gauche.
- abord direct de la loge rénale sans contrôle vasculaire préalable.

La crainte d'un désamorçage cardiaque et la difficulté prévisible du contrôle vasculaire nous ont fait préférer un contrôle aortique avant laparotomie.

L'existence de l'introducteur laissé en place après l'artériographie nous a fait opter pour une occlusion aortique endovasculaire.

L'introducteur de 7F a été changé sur guide au profit d'un introducteur de 10F dans lequel a été glissé sous contrôle scopique un ballonnet qui a été placé dans l'aorte coeliaque en regard de T12 (Figure 6). Le repérage a été aisé grâce aux coïls de l'embolisation.

Avant ouverture du péritoine, le ballon aortique de 7 cm de longueur et de 20 mm de diamètre a été gonflé à 20 cc permettant une remontée tensionnelle immédiate.

Un hémopéritoine de 4 litres a été évacué. L'hématome rétropéritonéal dépassait largement la ligne médiane et refoulait les organes abdominaux vers la droite. Le grêle d'aspect ischémique témoignait de l'efficacité du clampage endo-aortique. Le colon gauche noyé dans l'hématome a été récliné permettant un abord direct de la loge rénale par ouverture du fascia de Gérota. Un premier fragment polaire inférieur totalement dévascularisé et libre a été enlevé. La loge rénale était disséquée par l'hématome. Le pédicule rénal gauche a été lié avant de faire l'éxérèse du rein gauche qui était fracturé en 3 fragments. Le reste de l'exploration abdominale était sans particularité. Le ballonnet a été déflaté au bout de 20 minutes d'occlusion. L'intestin grêle a repris sa couleur. Devant la persistance d'un saignement diffus de la loge rénale, un champ abdominal a été laissé en place. En raison de la nécessité de reprise pour retirer le champ de tamponnement et le syndrome du compartiment abdominal, il a été effectué une fermeture cutanée exclusive. Le ballonnet a été retiré en fin d'intervention et l'introducteur le lendemain. Le malade a été repris à 48 h pour retrait du champ et fermeture pariétale.

Au total, il a été recyclé par le cell-saver 4,6 litres de sang. Il a été administré en plus du traitement du cell-saver, 8 culots globulaires, 3 poches de plasma et 2 pools plaquettaires.

Les suites opératoires ont été marquées par une insuffisance rénale ne nécessitant pas d'épuration extra-rénale. Le patient est sorti au quinzième jour avec une fonction rénale normale (créatininémie à 90 µmol/l).
