Le médecin anesthésiste réalise une rachianesthésie pour une hystéroscopie et une myomectomie chez une patiente de 40 ans épileptique.

Le geste est réalisé avec l'aide d'une infirmière anesthésiste de l'établissement habituée à cette pratique.

Le protocole applicable prévoit, après l'introduction de l'aiguille, l'injection d'un dixième du contenu d'une ampoule de morphine de 1mg soit 0.1mg.

L'infirmière anesthésiste prépare la seringue de morphine et la remet à l'anesthésiste qui l'injecte.

En contrôlant les ampoules vides après l'anesthésie, l'infirmière anesthésiste se rend compte qu'elle a utilisé une ampoule de morphine de 10mg au lieu de 1 mg.

La patiente a donc reçu 10 fois la dose nécessaire (1mg au lieu de 0.1mg).

L'infirmière avait prélevé la mauvaise ampoule du fait d'un rangement peu clair dans le coffre à toxiques.

Une surveillance plus importante de la patiente a été mise en place, d'abord en salle de soins post-interventionnels (SSPI) puis en unité de surveillance continue (USC) où elle a passé la nuit, sans qu'il soit nécessaire de mettre en œuvre le protocole NALOXONE.

Il n'y a eu aucune conséquence pour la patiente en dehors d'une légère somnolence.
