Nous rapportons l’observation d’une patiente de 55 ans, 2ème pare, 3ème geste, qui présentait comme antécédent : une œsophagite traitée médicalement et un asthme corticodépendant depuis 2 ans.

En septembre 2002, un cancer de l’ovaire bilatéral avec ascite a été découvert devant des douleurs abdominales. Il a été réalisé une hystérectomie totale et une omentectomie avec des suites immédiates simples. L’examen anatomo-pathologique a conclu : adénocarcinome séreux peu différencié de grade III, avec ganglions envahis et ascite tumorale. L’échographie hépatique et la radio de thorax étaient normales. Le CA 125 était augmenté à 10 705. Une chambre implantable a été posée en vue d’une chimiothérapie, mais à un mois de l’intervention, la patiente a présenté une diarrhée fébrile associée à une incontinence urinaire totale. Cliniquement, la palpation abdominale était peu douloureuse. On retrouvait une crépitation inguinale gauche. Biologiquement, il existait une pancytopénie: plaquettes : 24 000 ; hémoglobine : 7.3 g/dl ; leucocytes : 450/mm3. Le myélogramme était normal.

La fonction rénale était normale (créatininémie à 63 µmol/l). Il existait une hyperglycémie à 19.1 mmol/l. La CRP était à 197.

Les hémocultures ont poussé à Klebsiella pneumoniae et Entérocoque faecalis.

Le scanner sans injection (Figure 1) puis avec opacification de la lumière vésicale (Figure 2) montrait la présence de gaz dans la paroi vésicale. On visualisait une fistule vésico-vaginale (Figure 3). Il existait un doute sur une fistule vagino-rectale. A l’étage thoracique on retrouvait un nodule pulmonaire.

Après 4 jours de réanimation avec antibiothérapie à large spectre : pipéracilline, tazobactam, métrodinazol, amikacine, fluconazole et transfusion plaquétaire et de globules rouges, la patiente est réopérée. Il a été réalisé dans un premier temps une cystoscopie qui retrouvait la fistule vésico-vaginale au sein d’une vessie dont la muqueuse restait bien vascularisée. Il a été posé une sonde urétérale gauche sortant en trans-vésico-pariétal. L’orifice urétéral droit n’était pas repérable car situé dans la zone fistuleuse. La laparotomie reprenant l’incision médiane a retrouvé une péritonite généralisée avec des fausses membranes et une désunion de la tranche de section vaginale. L’aspect de la vessie en laparotomie était simplement inflammatoire avec un aspect brun foncé de la graisse paravésicale à gauche. Il n’a pas été retrouvé de fistule avec le colon, mais une colostomie iliaque droite de principe a été réalisée après une toilette abondante. Le rein droit a été dérivé par une urétérostomie cutanée. La paroi a été refermée sur un drainage type Mickulicz.

En post-opératoire immédiat, un syndrome hémorragique a été traité par transfusions itératives. Puis, après une période d’amélioration hémodynamique et respiratoire progressive, une récidive du syndrome septique a été constatée à J8 avec colonisation par la Klebsielle de la chambre implantable qui est retirée. Le décès est survenu à J10 dans un tableau de défaillance multi-viscérale. 
