Mr S.A..., âgé de 50 ans, diabétique depuis 10 ans, a été admis en août 1998 pour une tuméfaction lombaire droite, fébrile avec frissons. L'examen a découvert une rougeur, un empâtement, et une crépitation au niveau du flanc et au niveau de la paroi thoracique droite.

La glycémie à jeun est de 1,71 g/l. L'urée sérique est de 0,51 g/l et la créatinine de 9,2 mg/l. L'hémoglobine est de 9,5 g/l et l'hématocrite de 29,4%. L'examen cytobactériologique des urines met en évidence un acinétobacter.

La tomodensitométrie abdominale montre des images gazeuses dans la paroi abdominale postérieure, dans l'espace périnéphrétique droit, et dans le rein droit (Figure 1). Elle met en évidence une dilatation pyélocalicielle droite sur calcul obstruant la jonction pyélourétérale droite (Figure 2). La radiographie pulmonaire montre la présence des gaz au niveau de la paroi thoracique. Le diagnostic de pyélonéphrite emphysémateuse est retenu chez ce patient diabétique.

Le malade est aussitôt mis sous insuline ordinaire, et sous antibiotiques (triple association : ceftazidime, gentaline et métronidazole). Une lombotomie dans le 11ème espace intercostal est réalisée. Celle-ci permet de drainer 2 litres de pus et le débridement de logettes de pus périrénales. Une toilette laborieuse est pratiquée. Les remaniements très importants nous obligent au seul drainage dans un premier temps pour réaliser ultérieurement la néphrectomie à froid. La paroi est fermée sur des lames de Delbet; des incisions de décharges sont réalisées au niveau de la paroi thoracique. Les suites seront simples et les lames de Delbet seront retirées au 9ème jour post-opératoire. Une urographie intraveineuse est réalisée au 21ème jour postopératoire. Elle montre un rein droit muet sur une lithiase de la J.P.U. obstructive. Au 2ème mois, une néphrectomie droite est réalisée dans des conditions idéales en reprenant l'ancienne incision. Le patient se porte bien avec une fonction rénale normale. Le rein gauche est normal à l'échographie. Son diabète est équilibré.
