Madame M., 84 ans, diabétique insulino-dépendante depuis 15 ans, a consulté en urgence pour altération de l'état général, fièvre, et hématurie depuis une semaine. A l'interrogatoire il y avait la notion d'auto-sondages depuis plusieurs années pour un trouble de la vidange vésicale. A l'examen clinique il existait une fièvre à 38,7 et une sensibilité des fosses lombaires. La palpation abdominale et les touchers pelviens étaient normaux. La bandelette urinaire était positive (présence de leucocytes et de nitrites). Le bilan biologique révélait une hyperleucocytose à 33100 GB/mm3, une créatinémie à 279 mmol/l, et une glycémie à 21 mmol/l. Le reste de la numération et du ionogramme sanguins était sans particularité. L'échographie abdominale n'était pas contributive.

La tomodensitométrie a mis en évidence une urétéro-hydronéphrose bilatérale avec des niveaux hydro-aériques pyéliques bilatéraux et vésicaux, associés à des bulles dans le parenchyme rénal, et un emphysème sous-muqueux de la paroi urétérale gauche et vésicale (Figures 1 et 2). Il n'y avait pas d'obstacle urétéral visible. Le diagnostic de pyélonéphro-urétérite bilatérale et de cystite emphysémateuses a été retenu.

Après équilibration hydro-electrolytique et instauration d'une tri-antibiothérapie (cefotaxime, Gentamycine, et Ornidazole), un drainage des reins a été rapidement décidé. Une néphrectomie uni- ou bilatérale n'a pas été envisagée compte tenu de l'âge de la patiente. En cystoscopie, la paroi vésicale était hyperhémiée, et présentait des bulles de gaz sous-muqueuses (Figure 3). Les méats urétéraux béants faisaient évoquer un reflux. Cependant, les tentatives de montée de sonde ont échoué en raison d'un obstacle rétro-méatique bilatéral, dont la cause n'a pas été déterminée. Deux néphrostomies ont donc été mises en place, permettant l'issue d'urines purulentes et de gaz.

Après trois jours en réanimation, l'évolution a été rapidement favorable : apyrexie stable dés la 24ème heure, et normalisation de la fonction rénale. L'examen cytobactériologique des urines a mis en évidence deux types de Klebsiella Pneumoniae multisensibles. Les hémocultures étaient négatives. Le scanner de contrôle au 14ème jour montrait une disparition des images gazeuses. La patiente a regagné son domicile au 15ème jour, sous antibiothérapie. Un mois plus tard, elle a été revue en consultation. Les deux néphrostomies étaient fonctionnelles. La patiente a refusé qu'une descente de sonde JJ soit réalisée, pour éviter de reprendre les auto-sondages. Six mois plus tard, elle était en parfaite santé.
