M. Marc L., né le 25 avril 1972, a consulté en 1996 pour infertilité. Dans ses antécédent on notait une cryptorchidie gauche opérée à l’âge de 12 ans. L’examen clinique retrouvait une asymétrie testiculaire avec une hypotrophie à gauche. La voie génitale épididymodéférentielle apparaissait normale. Il n’y avait pas d’anomalie des caractères sexuels secondaires, pas de gynécomastie. Deux spermogrammes effectués au laboratoire après 3 jours d’abstinence à trois mois d’intervalle mettaient en évidence une oligo-asthénospermie sévère avec 1,5 millions de spermatozoïdes par ml et moins de 10% de formes normo-mobiles après 1 heure. Les dosages hormonaux retrouvaient un taux plasmatique de FSH à 19.7 mUI/ml (N = 1–10 mUI/ml), un taux de LH à 4.2 mUI/ml (N ≤ 7 mUI/ml), un taux de testostéronémie totale à 5,2 ng/ml (N = 4- 10 ng/ml), évoquant une hypofertilité par déficit testiculaire primaire. Le caryotype était normal.

L’échographie testiculaire réalisée dans le cadre du bilan d’infertilité, révélait la présence de micro-lithiases testiculaires bilatérales disséminées, au sein d’un parenchyme testiculaire isoéchogène. (Figure 1). Les volumes testiculaires étaient estimés à 8 ml du côté gauche et à 12 ml pour le testicule droit. Le reste de l'examen échographique ne trouvait aucune autre anomalie.

Deux échecs de fécondation in vitro par injection intracystoplasmique (ICSI) sur sperme éjaculé ont fait proposer une extraction de spermatozoïdes testiculaires par prélèvement chirurgical bilatéral par voie scrotale, effectuée en mai 1997. L'extraction de spermatozoïdes était positive sur le testicule droit, négative à gauche, permettant la congélation de 10 paillettes. L'examen histologique systématiquement associé retrouvait une spermatogenèse absente à gauche, présente mais atténuée à droite. Aucune lésion néoplasique n’était retrouvée au sein du parenchyme testiculaire. Il n’a pas été retrouvé de dysplasie germinale intra-tubulaire. Une ICSI a été réalisé sur sperme testiculaire décongelé aboutissant à une grossesse clinique évolutive.

Devant le nombre de MT visibles, une surveillance par examen clinique et échographie testiculaire tous les 6 mois a été ensuite proposée au patient. Cette surveillance s'est avérée normale jusqu'en avril 2000, date à laquelle l'échographie testiculaire dépistait sur le testicule droit, la présence de plages hypoéchogènes infracentrimétriques mal systématisées (Figure 2), sans augmentation du nombre de MT. Le dosage sérique des marqueurs tumoraux (béta hCG, alpha foeto protéine, LDH) était normal, un examen en cytométrie de flux sur sperme frais ne retrouvait aucun pic d'ADN en faveur de la présence d'une population cellulaire anormale. L'échographie réalisée 6 mois plus tard retrouvait cette fois une modification de l’aspect échographique des deux testicules avec apparition en mars 2001 de deux nodules hypoéchogènes, hypervascularisés au doppler du parenchyme testiculaire droit (le testicule gauche était le siège de remaniements scléreux). La plus volumineuse faisait deux centimètres et contenait des microcalcifications (Figure 3). Une orchidectomie droite par voie inguinale avec clampage premier du cordon fut effectuée en avril 2001. L'examen histologique de la pièce a montré la présence d'un séminome testiculaire T1N0M0.

Le bilan d’extension était négatif. Une radiothérapie de 20 Gy, par séance de 1,8 Gy a été réalisée, elle intéressait les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques, iliaques primitives et externes droites. Outre le suivi carcinologique, le testicule restant continue d'être surveillé par une échographie scrotale tous les 6 mois.
