Une femme de 52 ans fut admise en avril 2002 à l’hôpital de Bourges pour une douleur du flanc droit associée à une atteinte de l’état général. L'examen clinique découvrait une masse douloureuse du flanc droit. La température oscillait autour de 38°C. Les données biologiques comportaient un taux de leucocytes à 6 300, une anémie microcytaire avec hémoglobine à 8,6 g/l, une C réactive protéine à 206 mg/l, une créatininémie à 74 micromoles/l et un ECBU qui montrait une pyurie sans germe. Les hémocultures étaient négatives.

L' urographie intraveineuse montrait un calcul coralliforme droit dans un rein muet (Figure 1). La tomodensitométrie objectivait un rein droit très hypertrophié, de 17 cm de haut sur 13 cm de large, de forme irrégulière, non fonctionnel, et contenant de multiples lithiases, en plus du calcul coralliforme. Le rein était très hétérogène et entouré par de l'œdème (Figures 2 et 3). Nous avons retenu le diagnostic de pyélonéphrite xantogranulomateuse et mis en route un traitement antibiotique par Ciprofloxacine et Gentamicine.

Pour améliorer le drainage rénal, et faciliter la stérilisation de la lésion, nous avons décidé de poser une sonde JJ. L'UPR, réalisée comme premier temps de ce geste, révéla une fistule entre le calice inférieur et l'angle colique droits. Afin d'améliorer le drainage rénal, nous avons ajouté à la sonde JJ une néphrostomie percutanée qui a permis d'évacuer du pus franc, dont la culture a donné à la fois du streptocoque anginosus et du proteus mirabilis.

La pyélographie descendante a confirmé la fistule réno-colique (Figure 4). Après quatre semaines d'antibiothérapie et de drainage rénal la patiente était apyrétique et très améliorée sur le plan clinique. Nous avons alors réalisé une néphrectomie droite et la fermeture de la fistule par laparoscopie manuellement assistée. La patiente étant en position de décubitus latéral gauche, l’intervention nécessita cinq voies d’abord : un trocart de 12mm en fosse iliaque droite, un trocart de 10 mm en paraombilical droit, deux trocarts de 5 mm, sur les lignes axillaires antérieure et postérieure et une incision de 7cm dans le flanc droit pour pose d’un Handport (Smith & Nephew Inc.). La main de l’aide introduite dans le Handport permettait d’écarter la masse rénale latéralement et vers le bas. La brèche colique correspondant à la fistule fut fermée par une agrafeuse ETHICON ETS TSB35 introduite par le trocart de 12 mm. Comme la dissection séparée de l'artère et de la veine rénale s’avérait difficile et dangereuse, nous avons dans un premier temps sectionné l'ensemble du pédicule rénal pris en masse par une agrafeuse ETHICON ETS TSW35 introduite par le trocart de 12 mm. Dans un second temps, grâce au confort opératoire donné par la libération du rein, nous avons pu disséquer l'artère rénale séparément de la veine et la cliper isolément. La mise en sac de la pièce opératoire nous paraissant impossible, nous avons utilisé les ciseaux et le bistouri électrique pour réduire son volume en séparant de larges fragments du tissu périrénal lardacé. Après cette morcellation sommaire nous avons retiré le rein par l'incision du Handport sans utiliser de sac. La pièce pesait 880 g (Figure 5). La durée de l'opération fut de 6h30 et la perte sanguine de 300 ml. L'histologie a confirmé la pyélonéphrite xanthogranulomateuse. Les suites opératoires ont été simples et le résultat esthétique très satisfaisant.
