Nous rapportons l'observation de Madame Z., 55 ans, opérée en juillet 1999 d'un prolapsus de néo-vagin survenu dans les suites d'une pelvectomie antérieure avec reconstruction vaginale.

Cette patiente avait été opérée en octobre 1997 d'un cancer de l'urèthre étendu au trigone vésical, sans autre localisation sur les voies excrétrices ni métastase à distance.
Le traitement avait consisté en une exentération pelvienne antérieure emportant la vessie et l'utérus par voie abdominale et le vagin par voie périnéale, associée à un curage ilio-obturateur bilatéral. Un petit mur postérieur de vagin avait été laissé en place. Une poche sigmoïdienne avait été confectionnée, à laquelle étaient anastomosés les uretères selon le procédé anti-reflux de Camey-Leduc. Le réservoir sigmoïdien avait été maintenu en continuité avec le rectum et fixé au promontoire selon la technique de Mayence II. La reconstruction vaginale, nécessaire chez cette patiente jeune souhaitant garder une activité sexuelle, avait été réalisée par abaissement du bas-fond caecal au périnée, ourlé en couronne à la peau et au vagin postérieur restant. Le fond du néo-vagin avait été créé en suturant par un surjet résorbable le moignon colique droit. La continuité digestive avait été réalisée par une anastomose iléocolique droite. Les suites opératoires immédiates avaient été simples. L'examen histologique avait confirmé l'existence d'un carcinome urothélial de l'urèthre envahissant le trigone vésical, classé pT3b.
L'utérus, les annexes et le vagin étaient indemnes. Une adénopathie ilio-obturatrice gauche était tumorale.

Madame Z. avait reçu 6 cures de chimiothérapie complémentaire par MVAC durant 5 mois.

Dix-huit mois plus tard, en avril 1999, la patiente ne présentait aucun signe de récidive tumorale après surveillance clinique et tomodensitométrique régulière. Le résultat fonctionnel de la néo-vessie sigmoïdienne était excellent, avec une bonne continence urinaire et fécale, 4 à 5 mictions diurnes et 2 mictions nocturnes. Aucune complication métabolique n'était notée. Cependant, la patiente se plaignait d'une saillie anormale de son néovagin, parfois hémorragique, avec issue fréquente de mucus. Les rapports sexuels étaient peu fréquents en raison de cette gêne. Madame Z. nous était alors adressée.

L'examen clinique révélait l'existence d' un prolapsus du néo-vagin d'une longueur d'environ 5 centimètres, dont le fond ne pouvait pas être atteint. Le sphincter anal était tonique. La cicatrice abdominale était solide.
Une opacification dynamique du néo-vagin était réalisée, qui confirmait son déroulement à prédominance antérieure, et la bonne position du bas-fond caecal en retenue comme en poussée (Figures 1 et 2).

Il paraissait donc illogique et dangereux de proposer une promontofixation du néo-vagin caecal par voie abdominale. Une reprise par voie vaginale a été réalisée en juillet 1999. Après incision sur la zone d'anastomose muco-vaginale, une libération ascendante du caecum abaissé a été réalisée et a permis de comprendre qu'une partie de la dernière anse iléale (environ 4 centimètres) avait été descendue avec le caecum. Le méso de celle-ci a été lié à son contact en respectant la vascularisation caecale, permettant sa résection puis celle de l' ensemble du cul-de-sac colique droit.
L'intervention s'est terminée par une nouvelle anastomose caeco-vulvaire, en ne laissant plus que 8 centimètres environ de néo-vagin. 

Les suites opératoires ont été simples. Le transit est réapparu au 3ème jour, la patiente a quitté l'hôpital au 5ème jour. Un toucher vaginal réalisé avant sa sortie montrait que le fond du néo-vagin était en place.

Madame Z. a été revue en consultation à 1 mois puis à 7 mois. Elle signalait des douleurs à la pénétration mais elle était satisfaite de l'absence de saillie vulvaire et de son activité sexuelle. L'examen clinique mettait en évidence une rigidité péri-orificielle modérée. Il n' existait plus de prolapsus, y compris en poussée.
