Une patiente de 73 ans, présentant en novembre 2009 une perte de taille de sept centimètres, se voit prescrire des radiographies du rachis dorsolombaire mettant en évidence une fracture de la troisième vertèbre lombaire, d’allure ostéoporotique. La patiente, ménopausée depuis l’âge de 56 ans, ne présente aucun autre antécédent fracturaire. Une ostéodensitométrie révèle une ostéoporose avec un T-score (valeur de référence de la densité minérale osseuse chez un groupe de sujets âgés de 20 à 30 ans de même sexe) au col fémoral à -2,5 déviation standard (DS) et au rachis lombaire L1-L4 à -2,1 DS, soit de l’ostéopénie. Un traitement par ranélate de strontium est alors entrepris le 26 novembre 2009, car une parodontite diffuse contre-indique la mise en place d’un traitement par biphosphonate en raison d’un risque de survenue d’ostéonécrose de la mâchoire.

Cette patiente présente comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde (PR) évoluant depuis 2000, antérieurement traitée par corticothérapie puis par différentes lignes de traitement décrits dans le tableau I.

Depuis mai 2008, la patiente est également traitée pour une hypertension artérielle essentielle par une association de bisoprolol et d’hydrochlorothiazide, et depuis plus de quatre ans, pour un diabète de type deux non insulino-dépendant par metformine et glimepiride. Elle ne possède aucun antécédent personnel, ni familial de nature allergique et ne voyage pas hors de la France métropolitaine. Enfin, aucune cause d’ostéoporose secondaire autre que la PR et la corticothérapie prise antérieurement n’a pas été retrouvée.

La surveillance biologique mensuelle de la patiente, comprenant notamment une numération de formule sanguine (NFS), n’avait jusqu’en novembre 2009 jamais mis en évidence d’hyperéosinophilie (définie par un taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) supérieur à 0,5 X 109/L ; normale = 0,04 X 109-0,5 X 109), en dehors toutefois d’une discrète élévation des PNE à 0,6 X 109/L à deux reprises en février et en avril 2009, spontanément régressive lors de ces deux épisodes. L’évolution du taux de lymphocytes et de PNE de la patiente est détaillée à la figure 2. Quarante jours après la mise en place du traitement par ranélate de strontium apparait une hyperlymphocytose (4,7 X 109/L de lymphocytes totaux fin décembre 2009 : normale = 1-4), rapidement régressive. Trois mois après le début du traitement, on observe également une augmentation des taux circulants de PNE, atteignant un pic à 3,7 X 109/L en mars 2010. Le taux de PNE diminue ensuite lentement jusqu’à la fin du mois de juin 2010. Sur le plan clinique, l’examen physique complet de la patiente n’a permis de déceler aucune manifestation particulière et notamment allergique durant le premier semestre de 2010 : absence de prurit, d’éruption cutanée, de diarrhée, d’hyperthermie, de symptômes pulmonaires et d’altération de l’état général. Les autres paramètres biologiques (enzymes hépatiques, créatininémie, ionogramme plasmatique) sont restés normaux. Seule une augmentation parallèle du taux de protéine C réactive (CRP) et de la vitesse de sédimentation est apparue à la fin décembre 2009, pour atteindre un pic, respectivement à 70 mg/L (normale < 5) et 56 mm/h (normale = 3-7) en mars 2010. Ces anomalies ont disparu du bilan biologique de mai 2010. Un examen parasitologique des selles trois jours de suite a écarté l’hypothèse d’une parasitose digestive. Un interrogatoire détaillé n’a retrouvé aucune autre prise médicamenteuse et en particulier aucune automédication. Les anticorps anticytoplasme des PNE (ANCA) se sont révélés négatifs. La ferritine à 18 mcg/mL (normale : 12-221) et le dosage de la 25 hydroxy-vitamine D à 77 nmol/L (normale : 75-200) se sont révélés normaux.

Tableau I : Chronologie des traitements de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde de la patiente
Date initiation Date arrêt Médicament Motif d’arrêt
2000 2005
Leflunomide
Cytolyse hépatique
Méthotrexate
Décembre 2005 Mai 2007 Adalimumab Perte de réponse au traitement
Mai 2007 Mars 2008 Etanercept Perte de réponse au traitement
Avril 2008 - Abatacept -
Mai 2010 - Méthotrexate -

À l’interrogatoire, la patiente déclare avoir interrompu par intermittence son traitement par ranélate de strontium durant les mois de mai et de juin 2010. Parallèlement à cette période d’inobservance survient un retour à la normale du taux de PNE. Le 24 juin 2010, on rappelle à la patiente l’importance du traitement, en termes de réduction du risque fracturaire, ce qui aboutit à une reprise du traitement par la patiente. Une nouvelle augmentation du taux de PNE apparaît alors (1,65 X 109/L le 16 juillet). Devant cette cinétique au début, à l’arrêt et à la reprise du traitement et devant la crainte de l’apparition de manifestations viscérales associées à cette hyperéosinophilie, notamment d’un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse engageant le pronostic vital, un arrêt définitif du traitement par ranélate de strontium est décidé le 16 juillet 2010. Le 13 août 2010, la NFS de la patiente ne présente plus aucune anomalie. Elle est restée normale depuis, avec un recul de neuf mois par rapport à l’arrêt du ranélate de strontium, alors que tous les autres traitements de la patiente ont été poursuivis de manière identique. Devant l’absence de solution thérapeutique de remplacement, la prise en charge de l’ostéoporose de cette patiente ne repose pour le moment que sur une supplémentation en calcium et en vitamine D.
