E. R., 71 ans, a comme antécédents un diabète non insulino-dépendant bien équilibré, une dyslipidémie, et un calcul rénal pyélique droit de 23 mm traité en fevrier 2000 par néphro-lithotomie (NLPC) sans incidents per-opératoire et avec des suites post-opératoires simples.

La radiographie d'abdomen sans préparation faite un an après la NLPC montrait une opacité lithiasique urétérale lombaire haute, de 6 mm de diamètre environ. En échographie, il existait une dilatation des cavités pyélocalicielles droites en amont de ce calcul urétéral. Le patient était asymptomatique.

Une urographie intra-veineuse confirmait la dilatation des cavités pyélo-calicielles au-dessus d’un calcul de l'uretère sous-jonctionnel (Figure 1).

Après un examen cytobactériologique des urines (ECBU) stérile, une urétéroscopie était réalisée le 5 février 2001, soit 12 mois après la NLPC, avec une antibioprophylaxie (céphalosporine, 3ème génération); plusieurs tentatives de flush ont échoué et le calcul n’a pu être mobilisée.

A la fin des manœuvres, il n’existait pas de signes de perforation urétérale.

Une endo-prothèse urétérale type JJ était laissée en place en préparation à une lithotripsie extra-corporelle ultérieure ainsi qu’une sonde de Foley pour 24 h.

Une pyélonéphrite aiguë droite apparaissait dans les suites opératoires immédiates. Cliniquement, le patient était fébrile avec une fièvre supérieure ou égale à 39°, il se plaignait de lombalgies droites, aggravées à l'ébranlement. Il existait des signes biologiques modérés d'inflammation avec hyperleucocytose à 16.000 GB/ml et une CRP à 45.

L'échographie rénale montrait un rein droit non dilaté, une sonde JJ en place et aucune anomalie parenchymateuse n’était notée. Une TDM abdomino-pelvienne ne montrait aucune image evocatrice de complications.

L'ECBU ainsi que les hémocultures trouvaient un E. coli et une antibiothérapie associant ofloxacine et aminoside (pour 72 h) était mise en route dès les premiers symptômes.

Malgré une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme par ofloxacine, l'apyrexie n'était obtenue qu'après 2 semaines; la biologie montrait la persistance d'un syndrome inflammatoire devenu sévère.

Des douleurs basi-thoraciques gauches étaient apparues 2 semaines après le début du traitement sans qu'il y ait d'anomalies sur la radiographie pulmonaire de face.

L'antibiothérapie a été prolongée pour un mois.

Au terme d'un mois d'antibiothérapie, le patient présentait une altération de l'état général avec perte de poids, persistance d'une dorsalgie et d'un syndrome inflammatoire biologique sevère. Les ECBU étaient stériles.

Le 13 mars 2001, le patient était adressé aux urgences pour douleurs dorsales gauches, fièvre et frissons, altération de l'état général ainsi qu'une persistance d'un syndrome inflammatoire sevère.

La radiographie pulmonaire de face et de profil montrait un pincement discal T6-T7 et un flou des corticales, images non retrouvées sur des clichés antérieurs; l'échographie abdominale était sans particularité.

La biologie confirmait le syndrome inflammatoire avec une CRP à 155 mg/l et une augmentation de la phosphatase alcaline à 264 ui/l. L'ECBU et les hémocultures étaient négatifs.

L'examen clinique trouvait des douleurs à la palpation vertébrale et paravertébrale thoracique; les fosses lombaires étaient indolores.

Le diagnostic de spondylodyscite était évoqué et une imagerie IRM était réalisée, elle trouvait un aspect hypointense des corps vertébraux T6-T7 en séquence sagittale T1, et un hypersignal de l'espace intersomatique T6-T7 en T2.

Après injection de gadolinium, il existait un rehaussement des corps vertébraux T6 -T7 et du disque intervertébral en séquence T1, aspect en faveur d'une spondylodiscite; il existait également une atmosphère d'hyposignal dans les parties molles pré-vertébrales en T1 sagittale sans injection et un hypersignal en T1 avec injection, évocateurs d'un abcès en voie de constitution qui s'étendaient entre T5 et T10 (Figures 2, 3 et 4).

Une ponction biopsie sous TDM du disque suspect était faite, et revenait positive à E. coli.

Une bi-antibiothérapie était débutée associant céftriaxone et ofloxacine pendant un mois, relayée par ofloxacine seule pendant 3 mois, associée à une immobilisation par corset pour une durée totale de 4 mois.

L’évolution clinique, biologique à quatre mois du traitement était favorable, et une disparition de l'abcès et persistance d'une discite T6-T7 étaient notées sur l'IRM de contrôle (Figures 5, 6 et 7).

Concernant le calcul, une lithotripsie a été tentée le 14 mai 2001, elle n’a pas réussi de fragmentation.

Le 6 juin 2001, une ablation de l’endoprothèse urétérale (JJ) suivie d’une urétéroscopie visualisant le calcul, ont permis l’extraction de ce dernier en monobloc par une sonde panier, sans avoir besoin d’une fragmentation in situ.

Etant donné la facilité du geste, une sonde JJ n’a pas été laissée en place.

Les suites post-opératoires furent simples et à la consulation un mois après le geste, le patient était asymptomatique avec une échographie normale.

