Un nourrisson de 4 mois est hospitalisé en réanimation puis dans le service de neurologie pédiatrique pour crises convulsives d’étiologie inconnue. Du diazépam (Valium r ), du phénobarbital (Kaneuron r), du fluorure de sodium (Fluorex r), de l’ergocalciférol (Uvesterol ) et une spécialité renfermant de la monmectite et des hydroxydes d’aluminium et de magnésium (Gelox r ) lui sont prescrits. Au cours de son hospitalisation, le nouveau-né présente 6 épisodes d’altération de la vigilance d’apparition brutale, associés à des mouvements anormaux et une hypotonie. En dehors de ces situations, l’enfant va bien, les scanners cérébraux et enregistrements électroencéphalographiques réalisés à plusieurs reprises sont normaux. Les cliniciens comprennent mal l’étiologie des troubles. 

La mise en place par le personnel médical d’une sonde naso-gastrique dans un but d’alimentation ramène un liquide épais étrange de couleur violette. Les cliniciens interrogent le laboratoire sur d’éventuelles interactions chimiques entre les médicaments prescrits. La recherche bibliographique et des tests in vitro ne relèvent rien de tel (mélange des spécialités prescrites en milieu acide par exemple). Une analyse toxicologique est alors réalisée par CLHP-BD et GC-SM. Elle met en évidence la présence de 2 psychotropes : le bromazépam et le phénobarbital. Nous communiquons ces premiers résultats aux pédiatres, qui, pour clarifier cette situation délicate, font réaliser de nombreux autres prélèvements : sang, urines, aspiration gastrique à différents moments de la journée (avant, après les visites des parents), échantillons de tous les médicaments administrés à l’enfant, contenu des biberons administrés par la famille, contenu des biberons administrés par le personnel médical, cheveux 2 semaines plus tard (28 mg sont prélevés). Une partie de ces échantillons est acheminée dans un laboratoire extérieur spécialisé afin d’y être analysés par chromatographie liquide couplée à une détection par spectrométrie de masse en tandem (CL-SM/SM).
