Le cas rapporté est celui d’une patiente de 86 ans admise en maison de soins palliatifs à la suite d’un diagnostic de cholangiocarcinome deux mois plus tôt. Au moment du diagnostic, les seuls symptômes que présentait la patiente étaient le prurit et un ictère important. Mis à part l’âge avancé, aucun antécédent médical prédisposant à ce type de tumeur ne figurait au dossier. Parmi les autres antécédents, on note de l’hypertension artérielle, de la constipation, de l’ostéoporose et une infection urinaire récente. Étant donné la nature palliative du traitement, aucune investigation n’a été faite quant à l’histologie, au stade et à la localisation de la tumeur au niveau des voies biliaires. Aucune chimiothérapie ou radiothérapie n’a été envisagée. La pose d’une dérivation biliaire palliative a été tentée sans succès au moment du diagnostic.

À l’admission, le principal symptôme présenté par la patiente était le prurit lié à la cholestase. Aucune échelle n’a systématiquement été utilisée pour faire le suivi du prurit pendant l’hospitalisation. L’amélioration ou la détérioration du prurit rapportée subjectivement par la patiente a toutefois fait l’objet d’une description détaillée. Ce dernier se présentait le plus souvent aux avant-bras, aux jambes, au cou et à la tête mais pouvait également être généralisé. Il était assez constant en intensité, mais s’exacerbait en crise de prurit intense à raison d’une fois par jour en moyenne. Ces crises se présentaient généralement en fin de nuit, nuisaient à la qualité du sommeil de la patiente et affectaient grandement sa qualité de vie.

Au moment de l’admission, la patiente prenait les médicaments suivants : hydromorphone 1 mg par voie orale régulièrement toutes les 4 heures, pancrélipase (Cotazym 65BMD) 1 capsule trois fois par jour avec les repas, docusate de sodium 100 mg le matin et 200 mg au coucher, sennosides 12 mg le matin et triméprazine 2,5 mg régulièrement toutes les 4 heures. Deux semaines avant l’hospitalisation, elle avait également commencé à prendre l’undécanoate de testostérone 40 mg deux fois par jour pour le traitement du prurit. Ce médicament a été suprimé au moment de l’admission.

En raison du contexte palliatif du traitement, peu de mesures sériques des marqueurs de la fonction hépatique et biliaire ont été effectuées. Les valeurs disponibles au moment du diagnostic sont les suivantes : alanine aminotransférase 308 U/L (valeur normale = 0-35 U/L), aspartate aminotransférase 175 U/L (valeur normale = 0-35 U/L) et phos­phatase alcaline 1262 U/L (valeur normale = 30-120 U/L). Un mois avant l’hospitalisation, la clairance à la créatinine de la patiente était estimée à 80 ml/min, et la valeur de la bilirubine conjuguée s’élevait à 28 μmol/L (valeur normale = 0-4 μmol/L). Au jour 50, cette valeur avait augmenté à 274 μmol/L, indiquant une progression de la cholestase.

Les médicaments essayés sans succès avant l’admission pour soulager le prurit sont la diphenhydramine et l’hydroxyzine (doses non disponibles). La paroxétine avait également été prescrite pour cette indication, mais a été suprimée après une seule dose de 10 mg, car la patiente présentait des nausées et de la confusion. Les traitements topiques essayés comprennent des crèmes à base de menthol, de pramoxine ou d’hydrocortisone, qui se sont également révélés inefficaces.

La chronologie et les doses des agents utilisés contre le prurit durant l’hospitalisation sont présentées au tableau I. Le prurit est resté assez constant des jours 1 à 49 du séjour hospitalier, mis à part les jours 12 à 14 où aucune mention de prurit n’est faite au dossier. La nabilone (CesametMD) a été administrée du jour 1 à 14 à une dose titrée à 0,250 mg au coucher. Aucune amélioration n’a été notée quant au sommeil et au prurit nocturne de la patiente. L’ondansétron et la triméprazine ont également été administrés du jour 1 à 56 sans amélioration notable à la suite de l’introduction ou de changements de doses. L’administration de l’undécaonate de testostérone a été prise au jour 5 à une dose de 40 mg deux fois par jour, puis interrompue au jour 7 pour des raisons d’inefficacité. La rifampicine à une dose de 150 mg deux fois par jour et la mirtazapine à une dose de 7,5 mg au coucher ont été introduites respectivement aux jours 7 et 28. l’administration de ces agents a été poursuivie durant toute la durée de l’hospitalisation.

Tableau I : Médication contre le prurit au cours de la première hospitalisation
Jours 1 2 – 4 5 -6 7 -13 14 -23 24-27 28 -34 35 -44 45-48 49-55 56-58 59-66
Ondansétron (voie orale)-J1 2 mg 2x/jour ___________ 8 mg 2x/jour __________________ 4 mg 2x/jour 8 mg 2x/jour __ Arrêt 8 mg 2x/jour
Nabilone (voie orale)-J1 0,125 mg au coucher 0,25 mg au coucher _________ Arrêt
Triméprazine (voie orale)-J1 2,5 mg 4x/jour __________________ 2,5 mg 3x/jour 2,5 mg 4x/jour + au besoin ______ 2,5 mg 2x/jour + au besoin ________ Arrêt
Undecanoate de testostérone (voie orale)-J5 40 mg 2x/jour Arrêt
Rifampicine (voie orale)-J7 150 mg 2x/jour _________________________________________________
Mirtazapine (voie orale)-J28 7,5 mg au coucher ____________________________
D-9-THC-CBD (sublinguale ou buccogingivale)-J49 1 vap. 2x/ jour 1 vap. 2x/jour + au besoin ___
: augmenter à; D-9-THC : D-9-tetrahydrocannabinnol; CBD : cannabidiol; vap : vaporisation; x/jour : fois par jour

Le D-9-THC-CBD a été introduit au jour 49 de l’hospitalisation à raison d’une vaporisation buccale ou sublinguale deux fois par jour. Dès le lendemain du début du traitement, soit au jour 50, on note une disparition complète des crises de prurit, qui se produisaient auparavant une fois par jour en moyenne. Subjectivement, la patiente se disait également soulagée à 80 % du prurit occasionnel qu’elle présentait. L’ondansétron et la triméprazine ont été supprimés au jour 56 en raison du soulagement observé. Il y eu toutefois reprise de l’ondansétron à une dose de 8 mg par voie orale deux fois par jour au jour 59 en raison d’une récidive de crise de prurit en fin d’après-midi. Au total, la patiente n’a présenté qu’une seule crise de prurit après l’introduction du D-9-THC-CBD et a mentionné un peu de prurit occasionnel en fin d’après-midi entre les jours 61 à 65. Au total, trois entre-doses de D-9-THC-CBD ont été utilisées par la patiente entre les jours 56 à 65, dans chaque cas en fin d’après-midi. Au jour 66, le prurit étant en grande partie résolu et l’état général s’étant amélioré, la patiente a pu retourner à son domicile. La médication prescrite au départ pour soulager le prurit était la suivante : ondansétron 8 mg par voie orale deux fois par jour, rifampicine 150 mg deux fois par jour, mirtazapine 7,5 mg au coucher et D-9-THC-CBD une vaporisation buccale ou sublinguale deux fois par jour avec une vaporisation au besoin en entre-dose.

Mis à part la médication pour le prurit, la patiente a également reçu de l’halopéridol à intervalles réguliers pour traiter et prévenir le délirium, de la méthotriméprazine pour l’insomnie et l’anxiété, de la ciprofloxacine pour une infection urinaire présentée au jour 22, du lactulose puis du polyéthylèneglycol 3350 pour de la constipation. Des analgésiques opioïdes (hydromorphone ou morphine) lui ont également été administrés durant toute la durée de l’hospitalisation pour de la douleur abdominale ainsi qu’une toux persistante.

Environ sept mois après sa première hospitalisation, la patiente a été réadmise en maison de soins palliatifs dans un contexte de détérioration de l’état général et de douleur importante sous forme d’allodynie. La prise de médicaments par voie orale étant de plus en plus difficile, la mirtazapine et la rifampicine ont été supprimées quatre jours avant cette seconde admission. Au cours de l’hospitalisation, la patiente est demeurée sous ondansétron 8 mg sous-cutané deux fois par jour et D-9-THC-CBD une vaporisation buccale ou sublinguale une à deux fois par jour. Aucune récidive de prurit n’a été constatée jusqu’au décès de la patiente au jour 23 de l’hospitalisation.
