Une jeune femme âgée de 31 ans présentant un diabète immunodépendant (DID) évoluant depuis l’age de 1 an, en dialyse depuis 9 mois et éligible pour une double greffe rein/pancréas simultanée (SPK) a reçu en Mai 2001 un rein et un pancréas provenant d’un donneur âgé de 19 ans. Le pancréas à été placé dans la fosse iliaque droite avec une dérivation digestive des sécrétions exocrines et une dérivation systémique de l’effluent veineux du pancréas. Le rein gauche a été placé dans la fosse iliaque gauche après ouverture de la gouttière pariéto colique gauche, et implanté sur les vaisseaux iliaques externes par deux anastomoses vasculaires artérielle latéroterminale et veineuse termino-latérale. Le compte rendu opératoire ne fait pas mention d’une repéritonisation de la loge de transplantation rénale. Le traitement immunosuppresseur a associé prednisone, ciclosporine, MMF et ATG lors de l’induction. Les suites immédiates ont été marquées par une correction rapide du diabète et de insuffisance rénale et la patiente à quittée le service deux semaines après l’intervention avec des glycémies à jeun à 4.8 mmol/l et une créatininémie à 105 µmol/l.

Quatre mois après la greffe une élévation de la créatininémie à 212 µmol/l a conduit à une hospitalisation de la patiente qui n’a permis de mettre en évidence qu’une infection urinaire pour laquelle elle a été traitée, ce qui a permis un retour à une valeur normale de créatininémie.

Deux mois plus tard la patiente a de nouveau été admise en hospitalisation pour une élévation brutale de la créatinine à 268 µmol/l sans température et sans signe d’accompagnent clinique. Un écho doppler de l’artère rénale réalisé en urgence a constaté une élévation des index de résistance parenchymateux à 0.85 ce qui a conduit à effectuer une biopsie rénale à la recherche d’un rejet aigu, geste qui s’est compliquée d’un hématome intrapéritonéal. A l’anatomopathologie il y avait des lésions tubulaires isolées sans signe de rejet, sans infiltration lymphocytaire ni lésion vasculaire. Aucun traitement spécifique ne fût entrepris et la créatinine redescendit spontanément à 136 µmol/l en moins d’une semaine.

Un mois plus tard la patiente fut de nouveau hospitalisée avec un tableau d’asthénie et de douleur du transplant associé à un fébricule et à une élévation de la créatininémie à 568 µmol/l. Par ailleurs l’écho doppler mettait de nouveau en évidence des index de résistance artériels élevés à 0.84. Le tableau clinique fût considéré comme un épisode de rejet aigu et traité d’emblée par bolus de corticoïdes sans qu’un contrôle biopsique puisse être réalisé pour des raisons logistiques. La symptomatologie clinique s’est rapidement amendée et la créatininémie est redescendue en 8 jours à 135 µmol/l.

Persistait cependant une petite dilatation du bassinet à 14 mm pour laquelle une scintigraphie rénale fut prévue pour le mois suivant. Dans les heures qui précédèrent cet examen la patiente se plaignit de douleurs abdominales et de nausées associée à une oligurie, à la constitution d’œdèmes et à une élévation de la créatininémie à 560 µmol/l, le rein étant bien palpé dans la fosse iliaque gauche et légèrement douloureux. Au retour de la scintigraphie un nouveau examen permis de constater une médialisation du greffon rénal au dessus de la vessie en position pelvienne. Le diagnostic de bascule du rein avec torsion du pédicule fût évoqué et confirmé par un écho Doppler qui montra un arrêt quasi complet du flux artériel avec élévation majeure des index de résistance en position debout, anomalies partiellement corrigées lorsque la patiente était positionnée en décubitus latéral gauche (Figure 1A et 1B). La patiente fut immédiatement réopérée pour constater que le rein avait non seulement basculé de la FIG vers la vessie, mais que le pôle supérieur avait également basculé vers le bas autour de l’axe vasculaire avec une rotation dans le sens anti-horaire à 180°. Le rein fût replacé dans la fosse iliaque gauche après que le pédicule vasculaire fût détordu, puis le colon descendant fixé au péritoine pariétal antérieur pour refermer la gouttière pariétocolique gauche et extrapéritoniser le greffon rénal, geste qui n’avait pas été réalisé initialement au moment de la greffe. Une biopsie rénale effectuée durant l’intervention permis de caractériser de nouveau des lésions tubulaires sans signe de rejet, témoignant de lésions de nécrose tubulaire. La scintigraphie qui fût considérée à posteriori après la reprise chirurgicale permit de montrer que le greffon rénal était couché sur la vessie lors de l’examen et qu’il existait une mauvaise perfusion du rein associée à une chute de l’excrétion urinaire (Figure 2).

Quinze jours après l’intervention la patiente pouvait regagner son domicile avec une créatininémie à 138 µmol/l, le contrôle scintigraphique étant normal et des résistance artérielles estimées à 0,45 en écho doppler. La créatininémie est avec plus de deux ans de recul autour de 130 µmol/l.
