Un patient de 47 ans est traité par fluindione depuis octobre 2005 en prévention des accidents cérébrovasculaires secondaires à la fibrillation auriculaire avec pour objectif un ratio normalisé international (RNI) situé entre 2 et 3. Le dernier RNI réalisé chez ce patient démontre un sous-dosage thérapeutique de la fluindione 10 mg par jour (RNI = 1,4) qui conduit à augmenter la posologie de l’anticoagulant à 15 mg par jour sans que cela soit suivi d’un contrôle du RNI. Cette adaptation posologique intervient deux mois avant son hospitalisation pour une cinquième cure de bortezomib pour la prise en charge d’un myélome multiple ancien de huit ans. À l’entrée, le patient se plaint de douleurs osseuses métastatiques ne cédant pas à la prise d’analgésiques, d’acétaminophène et d’oxycodone, pris au besoin. Il bénéficie dès lors d’un traitement par kétamine, à 0,5 mg/kg, soit une dose totale de 35 mg, débuté le même jour que sa chimiothérapie.

Six jours après l’introduction de la kétamine, le bilan biologique révèle un RNI supra-thérapeutique de 5,4 et conduit à l’arrêt transitoire de la fluindione pendant quatre jours. L’administration de l’AVK est reprise à la cinquième journée, à la dose de 10 mg par jour, à la suite d’un RNI à 1,60. L’entretien avec le patient ne relève aucune prise récente de médicaments, de plantes médicinales, d’écarts d’apports alimentaires en vitamine K, de pathologies sous-jacentes, de problèmes d’observance ou de modification récente des posologies du reste de son traitement habituel : érythropoéïtine bêta, zolpidem, gabapentine, amitriptyline, fentanyl, macrogol (laxatif) et complexes multivitaminés.

La kétamine, dernier médicament introduit chez ce patient, est fortement suspectée d’être à l’origine de ce surdosage, et son administration est suspendue. En l’absence de toute mention d’interaction de la kétamine et de la fluindione dans les monographies, l’équipe médicale notifie l’interaction médicamenteuse au centre régional de pharmacovigilance de Grenoble. L’imputabilité des médicaments suspects est alors analysée.

L’historique médicamenteux corrélé à l’historique des résultats des RNI précédents fait ressortir des fluctuations du RNI coïncidant avec les cures de bortezomib. Des adaptations posologiques de la fluindione intervenant soit pendant la cure de chimiothérapie soit quelques jours après la fin de celle-ci ont été également détectées. Les diminutions de posologie de la fluindione étaient de 5 mg en moyenne après chaque cycle de traitement, et les valeurs de RNI variaient de 1,4 à 5,3. La figure 1 résume l’historique médicamenteux et les résultats biologiques sur une période de 1,5 an.
