AB est une patiente de 15 ans, sans histoire médicale antérieure particulière, qui a été diagnostiquée d’un ostéosarcome du fémur gauche non métastatique. Elle a été traitée initialement selon le protocole POG 9754, suivi du protocole AOST 0331 en raison d’une réponse histologique défavorable au traitement initial. Le tableau I présente la chimiothérapie reçue par la patiente jusqu’à ce jour. Il s’agit d’une chimiothérapie très intensive incluant du cisplatine à haute dose (≥ 50 mg/m2).

Dès le premier cycle de chimiothérapie, la patiente a été extrêmement nauséeuse, avec plusieurs vomissements pendant le traitement ainsi que plusieurs jours après celui-ci, et ce, malgré l’utilisation des antiémétiques habituels. Le tableau I présente les antiémétiques utilisés lors de chaque cycle de chimiothérapie. Il est à noter qu’il s’agit des traitements prescrits au début de chaque cycle, et certains ajustements peuvent avoir été faits par la suite, qui n’ont pas été notés ici par souci de synthèse.

Au cours des cycles subséquents, de nombreux essais ont été faits pour tenter d’améliorer le contrôle des nausées et des vomissements. L’ajout de la prochlorpérazine semblait avoir apporté un meilleur contrôle des vomissements sans toutefois soulager les nausées, qui étaient toujours très présentes. Les effets secondaires de la prochlorpérazine (étourdissements et somnolence) ont mis un terme à son utilisation. L’ajout de la nabilone s’est révélé peu efficace. Par contre, l’utilisation de cette molécule a tout de même été poursuivie faute de médicament plus efficace. À la semaine 1 du 2e protocole, la patiente ne voulait plus recevoir la nabilone en raison des effets indésirables et du faible bénéfice ressenti. De la somnolence et des étourdissements ont aussi été ressentis par la patiente avec le dimenhydrinate ainsi qu’avec la combinaison métoclopramide/diphenhydramine, qui furent aussi cessés. Le lorazépam, utilisé de façon régulière, semblait être la meilleure approche, la composante d’anxiété étant très présente chez cette patiente.

Les hospitalisations pour chimiothérapie se prolongeaient souvent au-delà de la date prévue de congé en raison des nausées et des vomissements allant jusqu’à empêcher l’alimentation. De l’alimentation parentérale a été prescrite à une reprise, et la patiente a été mise sous gavages nocturnes. La patiente a dû également être hospitalisée pour de la déshydratation importante secondaire à des nausées et à des vomissements à la suite d’un cycle de doxorubicine/cisplatine. À la suite de cette hospitalisation, l’équipe traitante a décidé d’entreprendre des démarches auprès du PAS pour obtenir l’aprépitant.

Tableau I : Informations sur la chimiothérapie, les antiémétiques et les nausées et vomissements de A.B.
Protocole Semaine Agents Potentiel Antiémétiques Nausées Vomissements Nausées et Commentaires
de tx utilisés émétisant1 utilisés vomissements retardés
POG 9754 1 Doxorubicine 5 Ond, Dex, Mét, +++ +++ +++ Aucun apport PO
37,5 mg/m2 x 2 jrs Dip, Lor, Dim toléré
Cisplatine (ad 1 sem post-cisplatine) Hospitalisation
60 mg/m2 x 2 jrs prolongée
(8 jours supp.)
4 Méthotrexate 12 g/m2 4 Gra, Dex, Lor, Pro, Nab + 0 0
5 Méthotrexate 12 g/m2 4 Gra, Dex, Lor, Pro, Nab + 0 0 Nausées et vomissements anticipatoires
6 Doxorubicine 5 Ond, Dex, Lor, Mét, Nab +++ +++ +++ Perte de poids
37,5 mg/m2 x 2 jrs de 10 % depuis semaine 1
Cisplatine Hospitalisée
60 mg/m2 x 2 jrs 1 semaine après
congé pour
déshydratation
à la suite de
nausées et de
vomissements
retardés
incoercibles
9 Méthotrexate 12 g/m2 4 Ond, Dex, Lor, Pro, Nab +++ 0 0 Nausées
anticipatoires
10 Méthotrexate 12 g/m2 4 Ond, Dex, Lor, Pro, Nab +++ 0 0
11 CHIRURGIE
13 Méthotrexate 12 g/m2 4 Gra, Lor, Mét, Nab, Dim + + + Pas de
dexaméthasone,
car installation
prothèse
Nausées
anticipatoires
Difficultés
alimentaires,
HAIV
14 Doxorubicine 5 * Aprépitant * + 0 0 Moments sans
37,5 mg/m2 x 2 jrs Gra, Dex, Lor, Nab, Dim nausées
Cisplatine
60 mg/m2 x 2 jrs
AOST 0331 1 Étoposides 4 * Aprépitant * + + +++ Hospitalisée
100 mg/m2 x 5 jrs 3 jours
Gra, Dex, Lor , Mét supplémentaires
Ifosfamide en raison de
2,8 mg/m2 x 5 jrs nausées et de
vomissements
4 Méthotrexate 12 g/m2 4 * Aprépitant * + 0 0
Ond , Dex, Lor, Mét, Dip
5 Doxorubicine 5 * Aprépitant * + + 0 Moments sans
37,5 mg/m2 x 2 jrs Ond, Dex, Lor, Mét, Dip nausées
Ifosfamide 3 g/m2 x 3 jrs
8 Méthotrexate 12 g/m2 4 * Aprépitant * + 0 0
Ond, Dex, Lor, Mét, Dip
9 Étoposide 4 * Aprépitant * + + 0 Nausées
100 mg/m2 x 5 jrs anticipatoires
Ond, Dex, Lor, Mét, Dip Moments
Ifosfamide 2,8 mg/m2 x 5 jrs sans nausées
12 Méthotrexate 12 g/m2 4 * Aprépitant * + 0 0 Nausées
Ond, Dex, Lor, Mét, Dip anticipatoires
Tableau I : Informations sur la chimiothérapie, les antiémétiques et les nausées et vomissements de A.B. (suite)
Protocole Semaine Agents Potentiel Antiémétiques Nausées Vomissements Nausées et Commentaires
de tx utilisés émétisant1 utilisés vomissements
retardés
13 Doxorubicine 5 * Aprépitant * + 0 0 Moments sans
37,5 mg/m2 x 2 jrs nausées
On, Dex, Lor, Mét, Dip
Cisplatine
60 mg/m2 x 2 jrs
16 Méthotrexate 12 g/m2 4 * Aprépitant * + Nausées légères 0 Nausées et
Ond, Dex, Lor, Mét vomissements
anticipatoires
17 Étoposide 4 * Aprépitant * + + +++ Nausées et
100 mg/m2 x 4 jrs vomissements
anticipatoires
Ond, Dex, Lor Moments sans
nausées
(doses diminuées Ifosfamide Hospitalisation
de 20 % en raison 2,8 mg/m2 x 4 jrs prolongée
de neutropénie (9 jours supp.)
prolongée)
20 Méthotrexate 12 g/m2 4 Ond, Dex, Lor ++ ++ +++ Nausées
anticipatoires
Dex = dexaméthasone 10 mg IV pré chimio puis q6h prn ou régulier (5 mg si avec aprépitant)
Dim = dimenhydrinate 50 mg IV q6h prn
Dip = diphenhydramine 25 mg IV q6 heures prn ou régulier avec métoclopramide et prochlorpérazine
Gra = granisétron 2 mg IV q4h rég (max:2)
Lor = lorazépam 0,5 à 1 mg IV q6h prn ou régulier
Mét = métoclopramide 50 mg IV q6 heures prn ou régulier
Nab = nabilone 0,5 à 1 mg PO die
Ond = ondansétron 8 mg IV q4h rég (max:3)
Pro = prochlorpérazine 5 mg pré et q6h prn

L’aprépitant a été introduit à la 14e semaine de traitement pour un cycle de deux jours de doxorubicine/cisplatine. Il a été administré à raison de 125 mg PO la première journée de chimiothérapie et de 80 mg PO les deuxième et troisième journées. Même si l’aprépitant est officiellement indiqué seulement pour les cycles de chimiothérapie incluant le cisplatine, considérant la gravité des nausées et des vomissements expérimentés par cette patiente, il a été décidé de l’utiliser pour tous les autres cycles.
