Mme B. est une patiente âgée de 49 ans, adressée dans notre service sur le mode de l'hospitalisation sur demande d'un tiers, par l'intermédiaire des urgences, suite à la découverte à son domicile d'un état d'incurie. Mme B., exerçant la profession d'employée de banque, alerte son employeur car elle ne s'est pas présentée à son travail depuis deux jours, et ne lui a donné aucun signe de vie. L'employeur prévient alors la police et les pompiers. Ceux-ci découvrent Mme B. alcoolisée à son domicile, et devant l'état d'incurie spectaculaire de son appartement, la patiente est transférée aux urgences de l'hôpital général; devant l'opposition aux soins et la suspicion d'un syndrome dépressif, une hospitalisation sous contrainte en milieu psychiatrique est décidée.

Lors du premier entretien, Mme B. nous apparaît comme une personne d'apparence soignée, s'exprimant avec une bonne elocution. Elle ne présente pas de signes de détérioration intellectuelle. Elle revendique les conditions de son hospitalisation, et banalise l'état de son appartement. Elle ne verbalise pas d'idées délirantes, semble adaptée à la réalité et ne présente pas de syndrome dissociatif franc. Elle allègue des antécédents d'éthylisme chronique ancien, mais présente une réticence à évoquer dans un premier temps son histoire personnelle. Malgré sa réticence le contact est bon, sans bizarrerie. Nous organisons une visite au domicile de la patiente, en présence de celle-ci, afin d'évaluer l'état des lieux et d'envisager une désinfection rapide, exigée par le syndic de son immeuble.

L'appartement de la patiente se situe dans une résidence agréable d'Aix-en-Provence. La porte de l'appartement s'ouvre avec difficulté suite à l'accumulation d'objets sur le sol. La porte ouverte nous découvrons un tableau d'horreur: l'appartement s'avère être dans un état d'incurie extrême. Nous nous trouvons face à un monticule d'environ 1m50 de hauteur, constitué de bouteilles d'alcool vides, d'emballages alimentaires divers, de restes de nourriture en état de décomposition avancée, de détritus sur lesquels courent de nombreux insectes. Le sol est recouvert dans sa totalité par l'accumulation des ordures. Des serviettes hygiéniques usagées traînent par terre. Les fenêtres ne peuvent s'ouvrir à cause de l'amoncellement des ordures. Le lustre, le mur et le plafond sont envahis de toiles d'araignée. Les différentes pièces de l'appartement s'avèrent être dans le même état d'incurie, notamment la chambre: des vêtements sont entassés sur le lit, mêlés à des détritus de toute sorte, laissant sur le matelas une place minuscule à la patiente pour s'allonger. La cuisine est également dans le même état d'insalubrité extrême.

Mme B., refusant de commenter la visite de son appartement, donne son accord pour qu'une entreprise de nettoyage privée vienne entreprendre la désinfection de son appartement. Une deuxième visite à domicile est organisée. Lors de cette visite, Mme B. reste quasi-mutique durant le transport. Dans l'appartement, elle refuse d'évoquer l'état des lieux, et s'insurge contre l'entreprise de nettoyage, découvrant une bombe à insecticide vide au milieu des détritus: en effet, elle juge ce produit inefficace, et conteste violemment le prix demandé par l'entreprise de désinfection. Mme B., qui manifestement a beaucoup de difficultés à garder son calme et à se contenir, prétend que des affaires manquent, et menace de porter plainte. Nous devons interrompre la visite, Mme B. devenant de plus en plus interprétative et quérulente verbalement. Lors du trajet en voiture, elle menace de prévenir le maire de la ville, qu'elle dit connaître personnellement. Une demande de mandataire spécial sera instaurée, afin de permettre la remise en état de l'appartement, devant la tendance interprétative de Mme B. Sur le plan clinique, le comportement de Mme B. durant l'hospitalisation surprend tous les membres de l'équipe: la patiente rangera en effet sa chambre et ses affaires de manière soigneuse et très ordonnée, et surtout effectuera spontanément et consciencieusement la vaisselle lors des repas. Sa seule relation amicale, un homme âgé, se manifestera. Il nous relate que Mme B. vient à son domicile tous les week-ends et insiste pour effectuer son ménage ainsi que la vaisselle. Mme B. ne l'a jamais convié à son domicile, et l'ami n'a jamais noté aucun trouble du comportement chez la patiente.

Lors des entretiens, Mme B. évoquera des antécédents dépressifs, sans que soient notés de ralentissement psychomoteur et d'inhibition. Elle s'adapte rapidement à la vie du pavillon, fuyant les contacts avec les autres patients. Elle banalise l'état de son appartement, et manifeste à plusieurs reprises une psychorigidité lors des entretiens. Devant la réticence initiale, une symptomatologie délirante est suspectée, mais elle ne sera jamais verbalisée par la patiente. Lors d'entretiens, Mme B. évoquera, lors de moments d'alcoolisation à son domicile, des épisodes de dépersonnalisation et de déréalisation, durant lesquels elle ressentait la présence de son ancien compagnon.

De plus, Mme B. présente une bonne adaptation professionnelle: elle effectue son travail de manière consciencieuse et exempte de tout reproche. Elle décrit des difficultés relationnelles avec ses supérieurs hiérarchiques, qu'elle prétend «mettre à distance afin d'éviter les médisances»; elle emploiera le terme de «carapace». « Je comprend que mes supérieurs me donnent des ordres, mais des fois je n'aime pas le ton employé par eux, surtout les femmes...»

Actuellement, Mme B. a un nouvel appartement. Elle accepte d'évoquer lors des entretiens l'incurie de son ancien logement, verbalisant des affects de honte et de culpabilité, notamment concernant la découverte par son voisinage et son employeur de l'état de son appartement. Elle allègue une symptomatologie dépressive responsable selon elle de l'incurie de son logement, due au sentiment de solitude lors de son arrivée le soir chez elle, après sa journée de travail. «Je voyais l'état de mon appartement, mais j'étais incapable de commencer à ranger». Ce sentiment de honte majorait sa solitude, car la patiente prenait soin de cacher à tous l'état de son intérieur. Mme B. parlera de sa « double personnalité »: «Au travail j'étais moi, le soir ce n'était plus moi, c'était une autre. Je buvais pour oublier». Lors des entretiens, le contact est chaleureux, les affects sont adaptés au discours.

Biographie

Mme B. est l'avant-dernière enfant d'une fratrie de seize frères et sœurs. Son père décède alors qu'elle a 4 ans, d'un suicide par pendaison. Sa mère meurt deux ans plus tard, d'un cancer d'origine gynécologique. Les enfants mineurs sont placés, sur décision du conseil de famille, chez une sœur aînée mariée. Une décision judiciaire modifiera cette situation, suite à la découverte de sévices sexuels (une des mineures attend un enfant du père de famille). Mme B., à l'âge de 13 ans, est ainsi placée à la DDASS. Elle poursuivra sa scolarité jusqu'à l'âge de 18 ans. Elle se marie à 19 ans, et a une petite fille quelques années après. Concernant la biographie familiale, nous sommes frappés par le nombre de décès par suicides violents (pendaison, noyade, ingestions médicamenteuses), qui concernent neuf membres proches (dont deux frères et plusieurs neveux et nièces), ainsi que par les antécédents de dépressions et d'éthylisme chronique. Un mois avant son hospitalisation, l'un des frères de Mme B. se suicide par noyade. Mme B. divorce en 1974, son mari part à l'étranger. La fille est élevée par sa grand-mère durant trois ans, sans aucun contact avec sa mère. Mme B. refusera de s'exprimer à ce sujet, et notamment sur le fait qu'elle vienne chercher sa fille, alors que celle-ci a 6 ans, pour l'élever. Mme B. a un compagnon, Michel, qui aurait pratiqué des attouchements sexuels sur l'enfant, provoquant la séparation du couple en 1983. La fille de la patiente quitte le domicile familial à l'âge de 18 ans, sans donner de nouvelles. Michel décédera d'un accident de la voie publique en 1992, alors qu'il avait renoué avec la patiente. Mme B. se réconcilie avec sa fille, mais suite au mariage de celle-ci en 1992, elle entre en conflit avec le gendre (qui lui intentera un procès pour non paiement de pension alimentaire). Ces conflits avec le gendre seront à l'origine d'une nouvelle rupture avec sa fille, qu'elle n'a actuellement pas revue depuis quelques années. Celle-ci nous rencontrera, refusant de rendre visite à Mme B., et évoquera avec réticence des violences subies de la part de sa mère durant son enfance. Elle décrira celle-ci comme n'ayant jamais fait la cuisine ni la vaisselle à son domicile, prenant des douches très rarement; mais l'état de son logement restait néanmoins correct.

D'après Mme B., les troubles dépressifs débutent en 1992, suite au décès de son compagnon ainsi qu'au conflit avec sa fille. Elle allègue un éthylisme chronique, survenant le soir à son domicile, dû selon elle à son état de solitude. En 1993, elle est hospitalisée pour une cure de sevrage éthylique dans la région de Strasbourg. Mme B. suit alors un traitement antidépresseur par Prothiaden, qu'elle interrompt quelques mois après sa sortie. Sur le compte-rendu d'hospitalisation, un examen psychométrique note, au MMPI: «l'introversivité, pourtant tenue secrète et compensée par de l'activité équilibrante, se révèle borderline à l'anormalité, de même que la psychorigidité». Lors de son hospitalisation dans notre service, un test de Rorscharch est effectué: la conclusion note «l'hypothèse d'un fonctionnement psychique tendant à se clore sur lui-même pour se défendre de ce que la réalité porte de stimulations affectives difficilement supportables. Ce fonctionnement reste néanmoins sans déstructuration notable, le contact et le contenu verbal sont intacts au premier abord, et on peut faire l'hypothèse de possibilités de mobilisation».

Un syndrome dépressif associé à un éthylisme chronique

Mme B., interrogée quelques mois après son hospitalisation sur l'état de son appartement, évoque selon elle une symptomatologie dépressive responsable de l'incurie à son domicile. Selon ses propos, « sa dépression, en 1992, a été mal soignée lors de son séjour hospitalier en Alsace». Elle allègue une aboulie, une lassitude, un sentiment intense de solitude, une incapacité à pouvoir effectuer du rangement dans son appartement. «Je voulais essayer de ranger, mais je n'y arrivais pas» nous dira-t-elle. Selon ses propos, cette symptomatologie survenait immédiatement lors de son retour à son domicile, le soir, alors que, durant la journée, elle effectuait son activité professionnelle avec efficacité. Les affects dépressifs sont actuellement verbalisés, rétrospectivement, à distance de l'hospitalisation. Durant celle-ci, Mme B. présentait peu de signes en faveur d'une symptomatologie dépressive. En effet, on ne retrouvait pas de ralentissement psychomoteur, ni de troubles du sommeil.

Une psychose ?

Devant la découverte de l'état de l'appartement de Mme B., notre première impression clinique fut celle d'un appartement de psychotique chronique. La réticence de Mme B. laissait évoquer une symptomatologie délirante sous-jacente, qui n'a jamais pu être individualisée. La froideur initiale du contact, la tendance interprétative, l'isolement affectif progressif, l'apragmatisme à son domicile, nous semblaient en faveur d'un tableau psychotique. La discordance entre son comportement dans le service et l'aspect de son appartement évoquait un clivage entre le monde extérieur et la réalité quotidienne et personnelle. Or, en dehors de son appartement, Mme B. semble adaptée à la réalité, ce qui est confirmé par son employeur.

Mme B. ne décrit pas de rituels de type obsessionnel. Nous l'avons interrogée sur l'état de son appartement, tentant de retrouver un ordre ou une systématisation particulière des objets, malgré le laisser-aller manifeste. Mme B. n'a pas confirmé cette hypothèse. 
