Une femme de 37 ans, sans antécédents pathologiques particuliers a été hospitalisée pour cure de tumeur surrénalienne (corticosurrénalome malin probable) objectivé sur la tomodensitométrie abdominale. La patiente ne présentait pas des signes fonctionnelles d'HTA, le dosage des catécholamines et de leur métabolite n'a pas été demandé. L’examen préanesthésique était sans particularité (TA à 120/80 mmHg et la fréquence cardiaque a 80 par mn). L'induction anesthésique a été réalisée avec du thiopental (5 mg/Kg), du fentanyl (5 µg/Kg) et du pancuronium et l'entretien de l'anesthésie a été assuré par l'halotane (0,6%) et le N2O. Il n'y avait pas de variation hémodynamique à l'intubation et à l'incision chirurgicale, mais lors de la manipulation de la tumeur des extrasystoles ventriculaires (ESV) apparaissent. Malgré l'approfondissement de l'anesthésie, l'arrêt de l'halothane et l'administration de lidocaïne (1 mg/Kg), le collapsus survenait suivis d'asystolie récupéré après 5 mn de réanimation (massage cardiaque externe et adrénaline (5 mg). L'instabilité hémodynamique persistait après l'intervention. Le décès est survenu 36 heures plus tard dans un tableau de choc cardiogénique avec défaillance multiviscérale. Le phéochromocytome a été confirmé par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
