Il s’agit d’une femme de 80,7 kg, âgée de 51 ans et connue pour souffrir d’un diabète de type II et de leucémie myéloïde chronique, pour laquelle elle a subi une greffe en 2001. En 2003, elle a présenté une réaction du greffon contre l’hôte (GVHD) pour laquelle elle est traitée avec de faibles doses de tacrolimus (1 mg par jour). On note à son dossier une intolérance possible à la codéine. Elle se présente pour un status épilepticus réfractaire, qui nécessite son intubation. Son état requiert son transfert vers un centre hospitalier tertiaire en raison de l’absence de contrôle de l’activité épileptique à l’électroencéphalogramme (EEG) malgré des doses élevées de propofol, d’un bolus d’environ 10 mg/kg de phénytoïne et d’une perfusion de midazolam. À l’arrivée à l’unité des soins intensifs, on complète la dose de charge de phénytoïne et on instaure des doses régulières. On tente également sans succès une perfusion de pentobarbital. On reprend alors la perfusion de propofol, qui est administrée à la patiente à des doses allant jusqu’à 8,5 mg/kg/h. La dose de propofol demeure supérieure à 5 mg/kg/h pendant environ 60 heures. L’équipe médicale remarque alors les signes d’une acidose métabolique (diminution du pH, augmentation des lactates), une augmentation de la créatine kinase (CK), de la kaliémie et des triglycérides, des signes d’insuffisance rénale et hépatique et une hypotension réfractaire à une diminution appréciable du débit de la perfusion de propofol. Bien que l’augmentation des CK et l’acidose lactique puissent être présentes lors de crises tonicocloniques généralisées, l’équipe médicale conclut à un syndrome d’infusion au propofol5.

Après l’arrêt de l’administration du propofol, on introduit d’autres anticonvulsivants, tels que le lévétiracétam, l’acide valproïque et le phénobarbital. Le tableau I résume les modifications de la thérapie antiépileptique durant l’hospitalisation de la patiente.

Au jour quatre, on cesse l’administration de tacrolimus en raison d’un risque possible de convulsion de 3 à 15 % rapporté dans la littérature médicale6, et ce, malgré la faible concentration plasmatique de la patiente (2,1 mg/l) (tableau II). Une thérapie de remplacement rénale continue (hémofiltration veino-veineuse) est entreprise au jour cinq et remplacée par de l’hémodialyse conventionnelle au jour sept, ce qui rend difficile l’interprétation des concentrations plasmatiques de phénytoïne. En effet, la formule usuelle d’ajustement de la phénytoïne selon l’albumine sérique (équation de Sheiner-Tozer) ne peut être utilisée que chez les patients ne souffrant pas d’insuffisance rénale cliniquement significative et qui ne reçoivent pas d’autres médicaments fortement liés à l’albumine, tels que l’acide valproïque7.

Au jour 15, un rash important, une éosinophilie et une fièvre persistante mènent à l’arrêt de l’administration de la phénytoïne et du phénobarbital, puisqu’on suspecte un syndrome d’hypersensibilité aux anticonvulsivants8. L’administration des deux médicaments est interrompue presque simultanément, puisqu’il existerait une réaction croisée de 40 à 80 % entre les anticonvulsivants aromatiques8. Les corticostéroïdes sont introduits pour le traitement de cet effet indésirable et retirés de façon graduelle pour éviter la réémergence de la réaction8. On majore de façon appréciable les doses d’acide valproïque, qui vont même jusqu’à dépasser la dose maximale de 60 mg/kg/ jour recommandée dans la littérature scientifique1, puisqu’on note encore une activité épileptique à l’EEG.

Au jour 27, l’équipe d’infectiologie introduit l’imipénem pour traiter une sinusite. Avec l’accord de l’infectiologue, cet antibiotique est remplacé rapidement par le méropénem. À ce moment, la concentration plasmatique d’acide valproïque est dans l’intervalle des valeurs thérapeutiques depuis six jours et se chiffre à 366 mmol/l. Au jour 31, soit cinq jours après l’introduction du méropénem, le dosage de contrôle d’acide valproïque est de 41,6 mmol/l, ce qui correspond à une baisse de concentrations plasmatiques de 88 %. Le dosage est répété au jour 34, et le résultat est toujours sous les valeurs thérapeutiques, soit à 10,4 mmol/l. L’interaction entre l’acide valproïque et le méropénem est incriminée pour expliquer ce résultat. On interrompt alors l’administration de méropénem. Malgré cette diminution importante de la concentration plasmatique d’acide valproïque, l’état de la patiente demeure stable, et la dose d’acide valproïque est réduite à raison de 50 mg/ kg/jour. La patiente est transférée des soins intensifs à l’unité de neurologie au jour 36, et l’administration d’acide valproïque est complètement interrompue à ce moment. La patiente reçoit son congé de l’hôpital au jour 39 et ne prend que du lévétiracétam.
