Mme L., âgée de 57 ans, a été hospitalisée en urgence dans le service d’Urologie, en juin 1999, pour une hématurie massive sur sonde d’urétérostomie cutanée gauche.

Dans ces antécédents, on notait :
- En mai 1998, une radiothérapie pelvienne pour un carcinome utérin de stade IV.
- En septembre 1998, une pelvectomie totale avec colostomie cutanée gauche et urétérostomies cutanées en canon de fusil à droite avec sondes urétérales.
- En mars 1999, une chimiothérapie complémentaire pour récidive néoplasique sur la tranche vaginale.

Cette patiente, en aplasie médullaire après chimiothérapie, présentait une hématurie responsable d’une obstruction de sa sonde urétérale gauche. Une urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) montrait la présence de caillots dans les cavités pyélocalicielles (CPC) du rein gauche. Une nouvelle sonde d’urétérostomie cutanée fut mise en place. La patiente reçut 3 culots globulaires, permettant d’obtenir une bonne stabilité hémodynamique, la normalisation de la numération globulaire et plaquettaire, sans récidive de l’hématurie, faisant supposer le diagnostic d’hémorragie sur sonde urétérale par anomalie de la crase sanguine.

La récidive précoce des épisodes d’hématurie par la sonde d’urétérostomie cutanée gauche, responsable de chutes tensionnelles et nécessitant des transfusions itératives, ont justifié la réalisation en urgence d’examens complémentaires :

- Un examen tomodensitométrique montrait la présence de sang dans les CPC et le sinus du rein gauche, sans hématome périrénal ni retropéritonéal. Aucun saignement n’était visible le long des trajets urétéraux ni dans le pelvis.

- Une artériographie sélective de l’artère rénale gauche ne décelait pas de lésion hémorragique ni de fistule artérioveineuse.

- Une nouvelle UPR opacifiait les CPC rénales gauches remplies de caillots, sans obstacle urétéral.

La récidive de ces hématuries et l’instabilité hémodynamique croissante il faut réaliser une néphrectomie gauche par lombotomie en urgence.

Le lendemain de l’intervention, une hémorragie importante s’extériorisait par l’orifice de lame, nécessitant une réanimation par transfusions ainsi qu’une reprise chirurgicale. L’intervention a permis de mettre en évidence, difficilement, une issue de sang artériel par l’extrémité proximale du moignon urétéral gauche laissé en place. La dissection de cet uretère jusqu’au croisement de l’artère iliaque a permis de constater la fistule artério-urétérale insoupçonnée auparavant. La fermeture de la fistule a été réalisée par voie endo-urétérale, par des points séparés de fils non résorbable.

Les suites opératoires furent simples, sans récidive de saignement. Actuellement, Mme L. se porte bien sur le plan urologique, malgré une créatininémie à 350 mcmol/l.
