Un garçon de deux ans et demi traité avec la chimiothérapie pour une leucémie lymphoblastique aigüe (LAL) se présente à la clinique d’hémato-oncologie avec les signes et symptômes suivants : toux depuis deux semaines avec exacerbation durant les derniers jours, fièvre avec une température axillaire de 38,2 °C et tachypnée. À la suite de l’évaluation médicale et des résultats de tests sanguins qui démontrent une neutropénie grave (décompte absolu de neutrophiles : 0,18 x 109/l) et une anémie (valeur d’hémoglobine = 79 g/l), le patient est hospitalisé. On commence immédiatement à lui donner des antibiotiques intraveineux selon le protocole de neutropénie fébrile de l’institution : tobramycine et piperacilline/tazobactam. Les résultats de la radiographie pulmonaire démontrent un infiltrat du poumon gauche. Outre les antibiotiques intraveineux, on prescrit l’azithromycine orale, le fluticasone et le salbutamol en inhalation. Le patient n’a aucune allergie médicamenteuse. On poursuit l’administration de la dapsone que le patient prenait comme mesure de prophylaxie contre le PPC et la codéine que le patient prenait à la maison pour soulager la toux. Quant à la chimiothérapie orale, on décide de l’interrompre temporairement en raison de la gravité de la neutropénie. La saturation en oxygène de l’air ambiant du patient est de 87 %, on commence à lui donner de l’oxygène à raison de 0,5 litre par minute ; avec cette intervention, on note une amélioration de l’ordre de 5 %.

À la suite d’une consultation avec les experts des départements de maladies respiratoires et de maladies infectieuses, on suspecte une infection au Bordetella pertussis. On ajoute le montélukast à l’arsenal thérapeutique, par contre on cesse l’administration du fluticasone et du salbutamol. Trois jours après son admission, le patient est afébrile, et son état général semble s’améliorer, son rythme respiratoire est normal, et la toux à diminué. Toutefois il requiert encore de 0,5 à 0,75 litre d’oxygène par minute et désature occasionnellement. Le patient continue à recevoir de l’oxygène au moyen de lunettes nasales afin de maintenir la saturation en oxygène à plus de 92 %. On note que la pression partielle d’oxygène est normale (PaO2). Quelques jours plus tard, les analyses de biochimie ne démontrent aucune particularité, et les résultats de cultures microbiologiques et virologiques redeviennent négatifs. Par contre, le patient est toujours pancytopénique et sa saturation d’oxygène à l’air ambiant est de 88 %. Il requiert toujours une oxygénothérapie nasale. Devant l’amélioration clinique et la radiographie pulmonaire normale, comment expliquer le besoin en oxygène du patient ? On pratique une gazométrie sanguine afin de détecter une méthémoglobinémie. Le gaz sanguin révèle une valeur de méthémoglobine de 7,4 % (valeur normale < 2 %). Après une analyse pharmacothérapeutique, on cesse l’administration de dapsone. À la suite de l’arrêt du dapsone, la méthémoglobine revient à la normale deux jours plus tard, et le patient sature à 94-95 % à l’air libre. La valeur anormale de méthémoglobine secondaire à la prise de dapsone expliquerait alors la faible saturation en oxygène malgré une radiographie pulmonaire normale. Le patient retourne à la maison après treize jours d’hospitalisation avec, comme traitement prophylactique du PPC, du trimethoprim-sulfamethoxazole.

Tableau I : Profil des cas
Diagnostic  Raison de l’arrêt–TMP-SMX  Durée de traitement avec dapsone (dose)  Valeurs de labo (metHb)  Signes et Symptômes
Date MetHb
Cas 1  LAL  Effet secondaire : intolérance gastrique  1,5 mg/kg  26/01 7,4 %  - Tachypné
27/1 2,8 %   Cyanose
depuis 4 mois  28/1 1,4 % - Désaturation
- Coloration bleutée des muqueuses
MetHb : Méthémoglobinémie
