En mai 1999, une NTE a été réalisée chez un patient âgé de 67 ans, pour une tumeur rénale droite (Figure 1) découverte à l'occasion d'un bilan de polyglobulie (Hémoglobine : 21,8 g/dl, Hématocrite : 61,7%). Les antécédents du patient étaient marqués par une tuberculose pulmonaire à l'âge de 20 ans et une HTA traitée. Le bilan d'extension (scintigraphie osseuse et tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne) n'a retrouvé aucune lésion secondaire, notant uniquement un nodule hypodense de 10 mm du segment V du foie très évocateur d'un kyste biliaire (Figure 2).

La NTE a été réalisée par laparoscopie rétropéritonéale avec abord premier du pédicule rénal. L'artère a été clippée puis sectionnée sans difficulté, mais une conversion par lombotomie centrée sur la 11ème côte a été nécessaire pour une plaie de la veine cave inférieure lors de la dissection de la veine rénale, plaie jugée non contrôlable par laparoscopie. Lors de cette conversion a été réalisée une exérèse large du péritoine qui adhérait fortement à la graisse péri-rénale en regard du pôle supérieur du rein. Un simple curage ganglionnaire hilaire a été réalisé. La durée totale de l'intervention a été de 145 minutes. Les pertes sanguines ont été évaluées à 150 ml. Les suites opératoires ont été simples autorisant la sortie du patient pour un retour à domicile à J7, avec une diminution de la polyglobulie (Hémoglobine : 16,8 g/dl, Hématocrite : 52,2%).

L'histologie de la pièce opératoire, qui pesait 650 g, a conclu a un adénocarcinome médio-rénal à cellules claires Fuhrman 3, mesurant 80 x 70 x 40 mm, avec un dépassement capsulaire focal et envahissement de la graisse péri-rénale, mais sans envahissement du péritoine et des limites d'exérèse saines, classé donc pT3a N0 M0 R0. Après discussion du dossier en Unité de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie (UCPO), une simple surveillance a été décidée.

Une disparition de la polyglobulie a été observée dès le 2ème mois post-opératoire (Hémoglobine : 13,5 g/dl, Hématocrite : 40,5%). Le patient a ensuite été revu à 3 mois et à 12 mois post-opératoires avec une TDM thoraco-abdominale qui n'a retrouvé aucun signe de récidive loco-régionale ou métastatique, notant juste un aspect inchangé du kyste biliaire (Figure 3).

En juin 2000, soit 13 mois après la NTE, le patient a été hospitalisé pour rectorragies isolées, sans troubles du transit ni douleur abdominale ou altération de l'état général. Une réapparition de la polyglobulie a été retrouvée (Hémoglobine : 18,5 g/dl, Hématocrite : 54,5%). Une lésion bourgeonnante non sténosante sigmoidienne de 30 mm de diamètre a été mise en évidence à la coloscopie, les biopsies étant en faveur d'une métastase de l'adénocarcinome rénal précédemment diagnostiqué. Il n'existait aucune masse individualisable abdomino-pelvienne ou nodule hépatique suspect sur une échographie abdominale réalisée lors de l'hospitalisation. Compte tenu du caractère hémorragique de cette métastase sigmoidienne à priori unique, une chirurgie d'exérèse a été décidée en réunion d'UCPO.

Une laparotomie a été réalisée fin juin 2000. L'exploration de la cavité abdominale a retrouvé la lésion du sommet de la boucle sigmoidienne et deux lésions intra-luminales de l'intestin grêle, siégeant à 1,50 et 2,50 m de la valvule de Bauhin. La palpation hépatique a retrouvé le kyste biliaire du segment V et un nodule très suspect du segment VIII, qui a été biopsié. Il n'existait pas de carcinose péritonéale. Une double résection-anastomose du grêle et une colectomie segmentaire sigmoidienne avec rétablissement immédiat de la continuité ont été réalisées. Les suites opératoires ont été simples. L'analyse histologique des pièces prélevées a conclu à des métastases de l'adénocarcinome rénal précédemment diagnostiqué au niveau du sigmoide et du grêle, ainsi qu'au niveau hépatique. Une TDM cérébrale et thoraco-abdomino-pelvienne d'extension demandée lors de cette hospitalisation a confirmé l'existence d'un nodule hépatique unique du segment VIII, sans récidive locale ni métastase cérébrale ou pulmonaire (Figure 4). Un traitement par radiofréquence de cette métastase hépatique unique et une immunothérapie par Interféron a ont été envisagés en réunion d'UCPO.

En septembre 2000, soit 16 mois après la NTE initiale, le patient a été hospitalisé afin de débuter la radiofréquence. Une scintigraphie osseuse, demandée devant des douleurs du pied gauche, a mis en évidence de multiples foyers d'hyperfixation (tarse gauche, omoplate droit, fémur droit et partie basse du rachis dorsal). Par ailleurs, le traitement par radiofréquence s'avèrera impossible devant la découverte de multiples nodules hépatiques sur l'échographie abdominale précédant la radiofréquence (Figure 5). Il a alors été décidé d'effectuer une irradiation à visée antalgique de la métastase osseuse du pied gauche et de débuter l'immunothérapie.

En octobre 2000, est apparue une métastase cutanée de 10 mm de la racine du nez qui a été traitée par irradiation. En novembre 2000, une somnolence et un déficit neurologique des membres supérieur droit et inférieur gauche ont été rapportés à des métastases cérébrales. Il n'existait aucun signe de récidive locale ou de métastase pulmonaire sur le bilan TDM réalisé à cette occasion. Il n'existait aucune greffe tumorale sur les orifices de trocarts et la cicatrice lombaire. Une radiothérapie cérébrale a été débutée, mais sans amélioration neurologique, le patient décédant en cours de traitement 18,5 mois après la NTE.
