Une patiente caucasienne de 32 ans, pesant 68 kg et ne présentant aucune allergie médicamenteuse ni aucun antécédent médical pertinent hormis un asthme allergique, a été admise à l’unité de greffe de cellules hématopoïétiques. Quatre mois avant cette admission, la patiente se plaignait de fatigue et d’ecchymoses. Des examens hématologiques avaient permis de poser un diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique. Une rémission complète a été obtenue après un traitement d’induction consistant en quatre cycles de chimiothérapie de type hyperCVAD (cyclophosphamide hyperfractionnée, vincristine, doxorubicine, dexaméthasone). Les analyses cytogénétiques ont révélé l’absence du chromosome de Philadelphie, mais la présence d’un réarrangement du gène MML (mixed lineage leukemia) représentait un risque élevé de récidive de la leucémie. Une greffe de cellules hématopoïétiques a alors été recommandée avec le concours d’un donneur non apparenté, la patiente n’ayant pas de donneur compatible dans sa fratrie. Le régime de conditionnement utilisé a été l’association de cyclophosphamide à haute dose et de radiothérapie pancorporelle. À l’admission de la patiente pour la greffe, les analyses suivantes étaient normales : fonctions rénales (créatinine : 62 μmol/l), hépatiques (bilirubine totale : 5 μmol/l; alanine aminotransférase : 5 U/l; aspartate aminotransférase : 13 U/l) et hématologiques (globules blancs : 4,1 × 109/l; neutrophiles : 2,4 × 109/l; plaquettes : 236 × 109/l; hémoglobine : 122 g/l).

Cinq jours après la transplantation du greffon, la patiente a connu un épisode de fièvre à 38,2 °C accompagné de céphalées et de rhinorrhée avec des sécrétions purulentes sans être neutropénique. On a alors entamé un traitement intraveineux par pipéracilline-tazobactam (3,375 g toutes les six heures) en raison de la mise en cause d’une sinusite aiguë. Pour pouvoir commencer cette antibiothérapie à large spectre, la patiente a arrêté son traitement à la ciprofloxacine qu’elle recevait en prévention des infections bactériennes durant la période de neutropénie postérieure à la greffe. Les symptômes de sinusite se sont aggravés au cours des deux jours suivants, et une scanographie du massif facial a révélé un comblement presque total des sinus ethmoïdes. Le radiologiste a diagnostiqué une sinusite aiguë sur foyer chronique. Le lendemain, au jour huit après la greffe, la patiente présentait une récidive de fièvre de 38 °C et était neutropénique (globules blancs : 0,1 × 109/l; neutrophiles : 0 × 109/l). On a augmenté la dose de pipéracilline-tazobactam (4,5 g par voie intraveineuse toutes les six heures, conformément aux recommandations de traitement de la neutropénie fébrile). On a procédé à l’ajout empirique de vancomycine intraveineuse (1 g dans 290 ml de soluté en perfusion d’une heure, toutes les huit heures, à une dose d’environ 15 mg/kg/dose) pour élargir le spectre antimicrobien6. Au moment de commencer l’administration de vancomycine, la patiente avait un taux de créatinine de 46 μmol/l et ne présentait aucun signe de toxicité neurologique liée à la chimiothérapie reçue précédemment. Il s’agissait de la première exposition de la patiente à la vancomycine.

Durant la première perfusion de vancomycine, la patiente a développé des rougeurs et un prurit. Malgré le ralentissement de la vitesse de perfusion et l’administration d’une prémédication, ces phénomènes ont persisté, avec l’apparition de tremblements et d’un engourdissement des extrémités. Le tableau I décrit la dose de vancomycine et la vitesse de perfusion, la prémédication, ainsi que les réactions présentées par la patiente lors de chaque perfusion. Aucune hypotension n’a été signalée durant le traitement à la vancomycine.

Au jour neuf, un dosage de vancomycine effectué avant l’administration de la troisième dose a révélé une concentration sérique de 7,6 mg/l. La dose de vancomycine a été augmentée à 1,25 g dans 293 ml de soluté toutes les huit heures. On a retiré la vancomycine le lendemain, en raison d’une intolérance de la patiente, après l’administration de quatre doses complètes et d’une cinquième dose incomplète. Les symptômes de la patiente en réaction à la perfusion de vancomycine disparaissaient entre les perfusions. Au jour dix, soit 12 heures après la dernière réaction, on n’a observé aucun signe ou symptôme de réaction. Ces derniers ne sont pas réapparus durant l’hospitalisation.

On a utilisé la daptomycine en remplacement de la vancomycine jusqu’à l’obtention de cultures excluant la présence de bactéries résistantes et jusqu’à l’évolution favorable de l’état de la patiente (récupération de la fonction hématologique, absence de fièvre et résolution des symptômes de sinusite). Le tableau II présente les médicaments concomitants reçus par la patiente durant la période qui a suivi la greffe.
