Une femme de 65 ans est amenée aux urgences médicales par les pompiers une heure après sa tentative de suicide par ingestion volontaire d'une teinture noire pour chaussures (quantité ingérée estimée à 200 mL d'une teinture de marque FAISCA de la société GIGAL au Portugal). La patiente est diabétique, hypertendue, suivie pour syndrome dépressif. Cliniquement, la patiente est somnolente, cyanosée (aspect gris ardoisé), apyrétique, sans aucun retentissement respiratoire, et un état hémodynamique normal. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. L'examen neurologique ne retrouve aucun signe de localisation, Glasgow 12-13. Il s'agit donc d'une cyanose isolée, que n'explique pas l'état cardio-respiratoire. La teinte des téguments est à peu près généralisée mais surtout marquée à la face où elle est particulièrement intense au niveau du lobe des oreilles et des ailles du nez et même des conjonctives.

Les résultats biologiques sont les suivants : gazométrie sous 10 L d'oxygène : p02 209 mm Hg, p C02 36 mm Hg, CO2 T 23 mmol/L et pH 7.44, méthémoglobinémie 51 %, taux d'hémoglobine 13.2 g/dL, GB 17 lOVuL, plaquettes 318 lOVuL, TP : 68 %, haptoglobine : 1.9 g/L (normale : 0,66 à 1,76 g/L), LDH : 400 UI/L (normale : 220-500 UI/L). Le bilan hépatique et la fonction rénale sont normaux. Les recherches de toxiques (antidépresseurs tricycliques, barbituriques et benzodiazepine) et de déficit en G6PD sont négatives. L'ECG et les radiographies du thorax ne montrent aucune anomalie.

Devant un tel taux de méthémoglobine, la malade reçoit un total de 6 mL de la solution à 1 % de bleu de méthylène (ampoules unitaires de 1 mL) dans les 8 heures qui suivent son admission (doses administrées dans du sérum glucose à 5 %)

L'état de la patiente ne s'améliorant pas (les taux de méthémoglobine continuent d'augmenter et la cyanose ne s'atténue pas), la patiente est alors transférée en réanimation où elle bénéficie d'une oxygénothérapie et d'un nouveau traitement au bleu de méthylène : 16 mL à la 11eme heure puis 8 mL à la 20eme heure (après l'admission). A J2 la méthémoglobinémie revient à la normale : 0.2 % (voir fig. 2). La patiente est ensuite orientée, pour un suivi clinique et biologique, en médecine interne où elle présente, dans la semaine suivant son admission, une anémie hémolytique avec un taux d'hémoglobine à 5 g/dL et une haptoglobine effondrée à 0,1 g/L (normales : 0,66 à 1,76 g/L). L'installation brutale de cette hémolyse nécessite une transfusion sanguine de 5 culots globulaires.

Les principaux constituants identifiés au laboratoire central de la préfecture de police à Paris après analyse de la teinture sont les suivants : aniline, éthanol, methanol, acétate d'éthyle. L'évolution ayant été favorable et après avis du psychiatre, la malade est mise sous antidépresseurs et adressée en maison de repos pour convalescence.

Deux mois plus tard, la patiente récidive avec le même toxique. La détermination de la méthémoglobinémie est réalisée dans la demi-heure qui a suivi son admission. Le taux de méthémoglobine était de 56 %. L'évolution est rapidement favorable en raison de l'efficacité de la prise en charge et de la rapidité de la mise en route du traitement spécifique au bleu de méthylène. En effet une dose de départ de 10 mL (solution à 1 %), renouvelée 1 heure après l'admission avec une dose de 15 mL a ramené le taux de méthémoglobine à 16 % à la 2eme heure (voir fig. 3)
