Il s’agit d’une dame de 41 ans préménopausée, qui se présente à l’urgence (jour 1) pour des DRS et des douleurs épigastriques avec irradiation à l’omoplate droite qui durent depuis deux semaines environ. Les antécédents et la médication de la patiente sont présentés au tableau I. Sa médication est stable depuis longtemps et bien tolérée. Le clopidogrel a été ajouté à l’admission. Le spécialiste a remplacé le rabéprazole pris par la patiente par du pantoprazole, du fait qu’il jugeait ce dernier plus efficace et pour éviter l’interaction théorique avec l’ajout de clopidogrel.

La patiente ne fume pas, a une alimentation respectant la diète Dietaray Approach to Stopping Hypertension (DASH), mais fait peu d’exercice en raison de sa condition. À l’examen physique, la tension artérielle est de 105/80 mm Hg, et le pouls est régulier à 68 battements par minute. La radiographie pulmonaire est normale. À l’arrivée de la patiente, les données de laboratoire sont les suivantes : hémoglobine à 119 g/L (intervalle usuel : 140 à 180), LDL à 1,37 mmol/L (< 2), HDL à 2,3 mmol/L, triglycérides à 0,7 mmol/L (< 1,7), apolipoprotéines B à 0,42 g/L (< 0,8), créatine kinase (CK) à 49 U/L (0 à 195), troponines T à 22 ng/L (< 0,50), protéine C réactive (CRP) à 0,28 mg/L (< 2), sédimentation à 2 mm/h (0-20). L’aspartate aminotransférase (AST), l’alanine aminotransférase (ALT), la bilirubine, la gamma-glutamyl transférase (GGT), la phosphatase alcaline, l’amylase, la lipase et l’analyse utinaire sont également normales.

Au cours des dix dernières années, elle a subi quatre coronarographies, neuf échographies cardiaques et douze épreuves d’effort au tapis roulant. Depuis la dernière dilatation, quatre ans auparavant, aucune lésion significative ou donnée probante de resténose ne sont notées aux coronarographies. Les pressions pulmonaires sont normales. Aucune maladie valvulaire n’apparaît aux échographies. Les paramètres électrophysiologiques en relation avec les suivis liés à son stimulateur cardiaque défibrillateur sont adéquats; aucune anomalie significative n’apparaît et aucune thérapie ne lui est donc appliquée. Bien que cette dame ne soit pas suivie dans cet établissement, elle nous assure que son lupus est stable. D’ailleurs, la protéine C réactive est normale, la tension artérielle est bien contrôlée, et les douleurs angineuses n’ont pas un caractère péricardique. Enfin, elle n’est connue pour aucun antécédent psychiatrique. Pourtant, la patiente continue de présenter des DRS.

Ces douleurs lui rappellent celles de son infarctus et étaient quasi absentes depuis les quatre dernières années. Elles sont de nature constrictive, durent un maximum de trente minutes et sont parfois totalement ou partiellement soulagée par de la nitroglycérine sublinguale. De ce fait, elle a grandement augmenté la consommation de ce médicament. Les DRS surviennent à l’effort comme au repos et quelquefois après une émotion forte. Elles peuvent survenir plus de dix fois par jour et sont très incommodantes. Elles ne surviennent pas la nuit ni tôt au réveil. Elles lui occasionnent de la fatigue et de la dyspnée. Aucun inconfort ne survient lors des changements de position.

Au jour 1, une épreuve d’effort est réalisée, et une DRS survient après 3,15 minutes. L’épreuve est donc cliniquement positive, et aucun changement électrique n’a été noté.

Au jour 2, une coronarographie a lieu. Aucune lésion significative n’est décelée, et la pression pulmonaire demeure normale. Un test à l’ergonovine donne un résultat négatif. Le clopidogrel est retiré.

Comme la patiente est partiellement soulagée par la nitroglycérine, elle obtient une consultation en gastroentérologie. La gastroscopie, l’échographie abdominale et le manomètre de l’œsophage réalisés par le gastroentérologue donnent des résultats normaux. La pH-métrie est positive. La dose de pantoprazole est augmentée pour passer à deux fois par jour et on procède à l’ajout de trois fois 10 mg de dompéridone par jour.

Depuis son admission et dans les jours qui suivent, la patiente ressent quotidiennement des DRS fréquentes qui sont rarement soulagées par la nitroglycérine. Le médecin traitant tente d’optimiser la thérapie antiangineuse. Toutefois, la patiente ne tolère pas de doses supérieures d’amlodipine et de bisoprolol.

Le médecin traitant décide d’essayer l’administration de nicorandil dosé à 10 mg deux fois par jour. Ce produit n’est pas commercialisé au Canada, mais il est possible de l’utiliser en faisant une demande au Programme d’accès spécial de Santé Canada. Celle-ci a été formulée, et la patiente a été libérée. Au moment de la rédaction de cet article, le rendezvous de suivi n’a pas encore eu lieu.
