Il s’agissait d’une femme de 25 ans, aide vétérinaire, ne prenant aucun traitement et sans antécédent pathologique notable. Dans un contexte de rupture sentimentale, cette jeune femme avait prévenu son entourage de l’intention de se suicider via un message téléphonique. Deux heures plus tard, elle était retrouvée inconsciente par un proche, qui l’a conduite directement à l’hôpital. À son arrivée aux urgences, la patiente était en arrêt cardiorespiratoire et a immédiatement bénéficié d’une réanimation cardio-pulmonaire. Quatre milligrammes d’adrénaline et deux chocs électriques externes ont été nécessaires au retour à une activité cardiaque spontanée, obtenue après 15 min de réanimation. L’hémodynamique était instable et a nécessité un remplissage vasculaire et la mise sous noradrénaline à raison de 1 µg/kg/min.

À son admission dans le service de réanimation, la patiente présentait une hypothermie profonde à 30,6 ° C, un score de Glasgow à trois hors sédation, des pupilles intermédiaires aréactives, une aréflexie ostéo-tendineuse et une absence des réflexes du tronc cérébral. La tension artérielle était à 58/42 mmHg avec mise en évidence à l’échocardiographie transthoracique d’une hypocontractilité globale. L’électrocardiogramme inscrivait un rythme sinusal régulier et une onde T aplatie en rapport avec une hypokaliémie à 3 mmol/L. Le bilan biologique montrait également une cytolyse hépatique (ASAT = 138 UI/L, ALAT = 179 UI/L) et une acidose métabolique hyperlactatémique (pH = 7,20 ; HCO3 = 15 mmol/L, lactate à 9,1 mmol/L). La recherche toxicologique initiale dans le sang était négative pour les benzodiazépines, les tricycliques et les barbituriques (technique d’immunodosage par inhibition turbidimétrique en particule). En revanche dans les urines, les barbituriques recherchés par technique immunochromatographique revenaient positifs. La prise en charge initiale comprenait un réchauffement cutané visant une température entre 32 et 34 ° C, un remplissage vasculaire et l’adjonction d’un inotrope avec monitorage hémodynamique (méthode de thermodilution transpulmonaire). Un angioscanner cérébral était réalisé et a permis d’éliminer le diagnostic de mort encéphalique. Devant le tableau clinique de coma barbiturique, une épuration extrarénale par hémofiltration veino-veineuse continue (CVVHF) a été débutée à quelques heures de l’admission dans le service. À noter que deux seringues de 20 mL chacune contenant des traces de liquide rose ont été retrouvées devant le corps de la patiente. Aucune ecchymose ni point de ponction n’a été retrouvé à l’examen clinique initial. Le courrier laissé par la patiente et retrouvé secondairement par la famille mentionnait la nature et la quantité du produit utilisé dans cette intoxication. Ces données confortaient les éléments anamnestiques rapportés précédemment par l’entourage professionnel. Le produit en cause est à usage purement vétérinaire et contient du pentobarbital. L’heure de prise demeurait inconnue mais la quantité ingérée par voie orale était estimée à 8 g de pentobarbital. Son dosage plasmatique effectué à H2 du démarrage de la dialyse par chromatographie en phase liquide haute performance s’élevait à 85,1 mg/L. L’hémofiltration a duré 36 h, permettant un réchauffement cutané vers une normothermie à partir de J2 et la diminution de la concentration plasmatique du pentobarbital à 2 mg/L à J4.

L’évolution initiale était marquée par une stabilité neurologique, par un sevrage en noradrénaline en moins de 24 h et en Dobutamine à J2 permis par le retour à la normalité de la contractilité myocardique. L’évolution ultérieure était marquée par l’apparition à J5 de myoclonies de la face et des membres pouvant s’intégrer dans un tableau d’état de mal épileptique (EME). L’électroencéphalogramme (EEG) a confirmé l’EME ainsi que sa régression sous un lourd traitement par 3 g/jour de lévétiracétam, 40 mg/jour de diazépam et 250 mg/jour de fosphénytoïne. Aucune activité épileptique patente n’a été objectivée par la suite sur les différents EEG réalisés. En revanche il persistait une souffrance cérébrale diffuse avec alternance des tracés < alpha coma > et < thêta coma >. Cliniquement on assistait à une ouverture spontanée des yeux à partir de J22, sans exécution des ordres simples ni clignement à la menace. Une trachéotomie était réalisée à J14 permettant le sevrage de la ventilation mécanique à J21. La patiente a été transféré au centre d’éveil à J34 en ventilation spontanée sur trachéotomie en air ambiant, alimentée par sonde de gastrostomie et avec un tableau neurologique d’éveil sous cortical.
