Il s’agit d’une dame âgée de 72 ans, transférée au centre hospitalier afin de subir une coronarographie à la suite d’un diagnostic d’angine instable posé à la lumière des résultats d’une épreuve d’effort cliniquement significative. La prescription de la médication usuelle est renouvelée durant son séjour hospitalier, telle qu’elle apparaît au tableau I. L’administration de célécoxib (200 mg deux fois/jour) a été interrompue après la procédure.

Aucun autre changement n’a été effectué dans sa médication habituelle, elle ne prend aucun produit naturel, échantillon médical ou produit à l’étude. La patiente a déjà présenté une réaction allergique à la pénicilline, consomme deux bières par jour, est non fumeuse et présente un indice de masse corporel de 27 kg/m2 avec une créatinine sérique de 97 µmol/L.

La veille de la coronarographie, elle reçoit 300 mg de clopidogrel, soit quatre  comprimés de 75  mg. Le matin de la coronarographie, elle reçoit également un comprimé de clopidogrel de 75  mg. Un tuteur pharmaco-actif à base de paclitaxel est déployé dans l’artère coronaire interventriculaire antérieure (IVA) proximale. La pose du tuteur est satisfaisante, puisqu’une occlusion de 60-70 % avant la dilatation est suivie d’un score TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) de perfusion myocardique de trois (3), ce qui correspond à un flux coronaire normalisé après la pose du tuteur. Aucune autre intervention n’est effectuée sur les autres artères coronaires. Toutefois, ces dernières semblent irrégulières, ce qui fait penser à une maladie athérosclérotique diffuse. La patiente se voit prescrire du clopidogrel à raison de 75 mg par jour en association avec de l’acide acétylsalicylique pendant un minimum d’un an, compte tenu de la pose du tuteur pharmaco-actif. Le médecin suggère que la patiente puisse bénéficier de la prise du clopidogrel à long terme en raison de la maladie athéroslclérotique diffuse. Le tableau  I présente la chronologie des événements entourant la survenue de la réaction allergique au clopidogrel ainsi que l’administration du protocole de désensibilisation au clopidogrel.

Tableau I : Antécédents médicaux, pharmacothérapie et chronologie des événements
Antécédents médicaux							
• Angine
• Dyslipidémie
• Hypertension artérielle
• Diabète de type II
• Hypothyroïdie
• Prévention de l’ostéoporose
Pharmacothérapie et chronologie des événements
Médicaments Posologie Jours
Avant J J1 J J2 J J3 à 6 J7 J8 à 13 J14 J15 J16 et +
- - Début clopidogrel ICP - - - Désensibilisation au clopidogrel
Acide acétylsalicylique 80 mg une fois/jour X X x x x x x x x
Métoprolol SR 0,4 mg au besoin si angine
100 mg une fois/jour, X X x x x x x Arrêt X
Nitroglycérine sub-linguale 
Pravastatine 20 mg une fois/jour X X x x x x x x x X
Hydrochlorothiazide 25 mg, ½ comprimé
une fois/jour X X x x x x x x x X
Irbésartan 300 mg une fois/jour X X x x x x x x x X
Metformine 500 mg deux fois/jour X X Non reçu x x x x x X
Lévothyroxine 0,1 mg une fois/jour X X x x x x x x x X
Calcium/vitamine D 500 mg/400 UI deux fois/jour X X x x x x x x x X
Clopidogrel 300 mg 75 mg 75 mg/jour Arrêt X X
le matin
N-acétylcystéine 600 mg deux fois/jour x x
Iodixanol
(agent de contraste) 150 ml IV x
Réaction X J 11
d’hypersensibilité X
Ticlopidine 250 mg; X
FSC toutes les 2 semaines 2 fois/jour
pendant les 3 premiers mois
puis 1 x par mois
Crème hydrocortisone 1 %,
application locale 2 fois/jour au besoin x
Hydroxyzine 10 mg
quatre fois par jour au besoin
Désensibilisation au clopidogrel
(réalisée 14 jours après le début du clopidogrel) X
AM : avant-midi; FSC : formule sanguine complète; ICP : intervention coronarienne percutanée; J : jour

Une semaine après le début de la prise du clopidogrel, la patiente a présenté un rash associé à des démangeaisons au tronc sans présence de dyspnée, d’oedème ou d’hypotension. À la suite de la consultation médicale, on interrompt l’administration de clopidogrel et on prescrit la ticlopidine comme solution de remplacement du clopidogrel, à raison de 250 mg deux fois par jour. Dès les premiers jours, le rash et les démangeaisons ont diminué. Toutefois, cinq jours après le début de la nouvelle thérapie, le rash et les démangeaisons au tronc ont augmenté et sont accompagnés d’un rash aux mains. L’apparition de ce phénomène malgré l’arrêt de la prise du clopidogrel fait penser une réaction d’hypersensibilité à la ticlopidine également. L’hémodynamicien ayant effectué la mise en place du tuteur de la patiente consulte la pharmacienne œuvrant en hémodynamie. Après une revue complète de la littérature médicale sur le sujet, elle suggère une désensibilisation au clopidogrel4.

Seul le rapport de cas de Camara et Almeda décrivant une expérience clinique tentée sur trois patients était disponible au moment où ce cas s’est présenté4. À la suite de l’avis concerté d’un immunologue, d’un hémodynamicien et de deux pharmaciennes, une désensibilisation au Centre de soins de jour (unité ambulatoire) a été planifiée. Le tableau II présente le protocole de désensibilisation utilisé pour notre patiente4,7,12. Il comprend 15 doses variant de 0,005  mg à 75  mg administrées à intervalles de 30  minutes. La suspension de clopidogrel a été préparée par le département de pharmacie le matin même de la procédure de désensibilisation. Une infirmière était présente toute la journée au chevet de la patiente afin d’effectuer la prise des signes vitaux et de détecter la survenue de réactions indésirables durant le protocole. En cas de besoin, il y avait toujours un hémodynamicien disponible à l’hôpital. De plus, un protocole de traitement d’une réaction aiguë d’hypersensibilité était prêt au cas où une telle situation d’urgence se serait produite (tableau II). Aucune réaction d’hypersensibilité chez la patiente n’a été notée durant l’application du protocole de désensibilisation. Avant son départ en fin de journée, la patiente a reçu une ordonnance le clopidogrel, à raison de 75 mg une fois par jour, et a été avisée de l’importance de prendre le clopidogrel quotidiennement afin de maintenir l’efficacité de la désensibilisation. L’équipe traitante s’est assurée que la patiente soit accompagnée pour son retour à la maison, et ce, jusqu’au lendemain en raison du risque de réaction tardive, dont la patiente avait été informée. Dans le cas d’apparition subséquente d’une réaction allergique (rougeurs importantes au tronc, aux bras et au dos) dans les heures ou les jours suivant la désensibilisation, elle devait communiquer avec la pharmacienne ou le cardiologue qui l’avait libérée du Centre de soins de jour lors de la désensibilisation.

La pharmacienne a réalisé un suivi téléphonique avec la patiente environ une semaine après le traitement de désensibilisation. La patiente a confirmé son observance de la prise de clopidogrel et l’absence de récidive de réaction d’hypersensibilité. La prise de clopidogrel s’est poursuivie pendant 16 mois.
