Monsieur B., né en 1974, d’origine antillaise, nous est adressé en janvier 1994 pour le diagnostic et le traitement de douleurs pelviennes évoluant depuis cinq ans.

A l’arrivée, il s’agissait d’un patient en bon état général, mince, (178 cm pour 65 kg), sans antécédent notable en dehors d’une uréthrite à germe non précisé environ deux ans auparavant.

L’interrogatoire retrouvait un syndrome douloureux pelvien évoluant par poussées, ayant probablement débuté vers 1989, avec une intensification des douleurs à partir de 1992.

Le patient rapportait par ailleurs une exacerbation de ses douleurs à l’éjaculation sans hémospermie.

Il n’y avait jamais eu de syndrome infectieux clinique et les urines avaient toujours été stériles.

Le patient avait été hospitalisé aux Antilles où il avait été constaté l’existence d’une masse sus-prostatique droite, douloureuse lors du toucher rectal.

Dans une première étape, le diagnostic d’abcès prostatique avait été posé, mais un drainage par prostatotomie n’avait apporté aucune amélioration.

Lors de sa première consultation, le patient était porteur d’une urographie intraveineuse normale (Figure 1) et d’un examen tomodensitométrique pelvien montrant l’existence d’une vésicule séminale droite d’environ 20 mm de diamètre (Figure 2).

L’examen clinique à l’entrée trouvait au toucher rectal une grosse vésicule séminale droite. Il a été réalisé une urèthrocystoscopie, une urèthrographie rétrograde et mictionnelle et une déférentographie (Figure 3) considérées comme normales.

La biopsie trans-rectale de la lésion concluait à l’absence d’infiltrat inflammatoire et de signe de prolifération tumorale sur une carotte tissulaire contenant quelques glandes sinueuses à revêtement épithélial fait de cellules régulières à noyau arrondi ou ovalaire.

Dans ces conditions, sans qu’un diagnostic formel ait pu être porté, le patient était sorti avec un traitement désinfectant urinaire alternant trois antibiotiques à bonne diffusion intra-prostatique.

Il a été réhospitalisé en 1996 pour une symptomatologie identique. L’état général était conservé. Le toucher rectal retrouvait la même lésion confirmée par un examen par résonance magnétique nucléaire. Un spermocytogramme montrait une oligoasthénotératospermie modérée. Une exploration urodynamique était considérée comme normale. Les neurologues récusaient l’indication d’un examen électrophysiologique. Le test à la sueur était normal.

Après discussion, un avis a été demandé au Centre de la Douleur qui concluait à l’existence d’une composante neurogène s’intégrant dans une névrose grave. Il a été conseillé une prise en charge psychiatrique et le patient est sorti avec un traitement associant du clonazépam (Rivotril®) et du paroxetine (Deroxate®).

Le patient a consulté à nouveau au mois de juillet 1999, se plaignant toujours de douleurs pelviennes identiques, mais fonctionnellement de plus en plus gênantes. Un nouveau bilan montrait alors: • un spermogramme sensiblement normal avec une numération des spermatozoïdes à 28 millions/ml dont 80% mobiles après 4 heures,

• un examen tomodensitométrique qui concluait à l’augmentation du volume de la masse mesuré à 36 mm (Figure 4).
Dans ces conditions - et alors que la lésion à l’examen clinique avait manifestement augmenté par rapport au premier examen de 1994 - il fut décidé d’intervenir et de réaliser une vésiculectomie droite.

Celle-ci a été réalisée le 12 octobre 1999 par voie médiane strictement sous-péritonéale. Du fait de l’impossibilité de monter une sonde urétérale droite en préopératoire immédiat, il a été réalisé en fin d'intervention une urographie intraveineuse sur table, montrant une voie excrétrice supérieure droite respectée par la chirurgie.

Les suites opératoires furent simples en dehors d’une infection urinaire sur sonde au cinquième jour, avec syndrome fébrile à 39°C, traitée par les antibiotiques.
La sonde urèthrale a été retirée au neuvième jour et le patient a pu quitter le service au douzième jour postopératoire. Ses douleurs avaient totalement disparu depuis la phase immédiatement post-opératoire.

L’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse concluait à l’existence d’une vésicule séminale dont l’architecture était conservée avec fibrose dystrophique interstitielle et micro-calcifications. Il n’y avait pas de foyer tumoral (Figure 5).

Avec quatre mois de recul, le patient est asymptomatique.
