Monsieur G., âgé de 60 ans, a été admis aux urgences médicales pour des troubles de la vigilance dans un contexte d’alcoolisme chronique et de conflits conjugaux. Il a de lourds antécédents cardio-respiratoires avec infarctus du myocarde, triple pontage coronarien, anévrysme aortique opéré, ainsi qu’une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Ce patient est tabagique sevré et consomme cependant régulièrement du cannabis. Son traitement comporte une quadrithérapie anti-hypertensive par spironolactone/Aldactone®, bisoprolol/ Detensiel®, une association de trandolapril et de vérapamil à libération prolongée (forme LP)/Tarka®, complétée par de l’atorvastatine/Tahor®, un traitement anti-agrégant plaquettaire acétylsalicylate/Aspégic® et du zopiclone/Imovane®.

À l’admission, le tableau clinique était dominé par une hypotension sévère à 71/43 mmHg, une bradycardie à 50 battements par minute, des vomissements et une agitation confuse. Le patient était apyrétique. Le score de Glasgow était à 9. Il a bénéficié d’une intubation et d’une ventilation assistée. Une thérapeutique préventive du sevrage alcoolique a été initiée. L’ECG retrouvait un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré. Un scanner corps entier n’a rien révélé de suspect (accident vasculaire cérébral ou foyers infectieux profonds).

Le patient a rapidement été muté en service de réanimation. Sur place, il a présenté un choc cardiogénique et une hypoxie. La pression artérielle mesurée à 59/34 mmHg n’a pas été corrigée par un remplissage volumique adéquat ni par l’introduction d’atropine. Une perfusion d’adrénaline a cependant permis d’améliorer l’hémodynamique. La radiographie pulmonaire ne retrouvait pas de signe de pneumopathie mais une cardiomégalie. Le score de Glasgow a rapidement chuté à 3 (coma profond) avec une persistance des réflexes du tronc cérébral.

Le bilan biologique d’entrée révélait la présence d’une acidose (pH 7,17, valeurs normales (7,35–7,45)) lactique (lactate à 4,9 mmol/L (0,5–2)), d’une hyperkaliémie à 5,9 mmol/L (3,5–4,5) associée à insuffisance rénale aiguë organique. Il existait une cytolyse hépatique modérée avec ASAT 174 UI/L (15–37) et ALAT 188 UI/L (12–78). La troponine était à 0,25 µg/L (<0,05). Les prélèvements infectieux étaient revenus négatifs, et la CRP était normale. Un bilan toxicologique large a dans le même temps été prescrit. 

Devant cette probable intoxication au β-bloquant, une thérapeutique par glucagon a été initiée dans le but de diminuer rapidement les doses d’adrénaline [15]. Le glucagon activerait l’adénylcyclase myocardique, stimulant ainsi la synthèse d’AMP cyclique cardiaque [16]. Il a été rapidement stoppé en l’absence d’amélioration hémodynamique.

24 heures plus tard, devant l'absence d'améliorations cliniques, un contrôle de la concentration sérique de bisoprolol a été demandé. Par erreur de prescription, un screening large a été réalisé plutôt qu'un dosage spécifique (figure 2). Initialement retrouvées dans les fourchettes thérapeutiques lors du bilan d’entrée, des concentrations toxiques de vérapamil et de norvérapamil ont été détectées (respectivement à 1,23 mg/L et 0,934 mg/L). Des traces de bisoprolol ont été également retrouvées à concentration inférieure à la limite de quantification (<0,01 mg/L).

Devant cette évolution des concentrations toxiques et l’état hémodynamique préoccupant, un relais par noradrénaline et dobutamine a été débuté. Le patient a présenté un SDRA avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 150 mmHg. La radiographie pulmonaire retrouvait des opacités interstitielles bilatérales. L’oxygénodépendance a été importante et a régressé parallèlement aux besoins en amines vasopressives. La noradrénaline n’a pu être arrêtée qu’à J6. Sur le plan rénal, l’hypoperfusion par hypovolémie relative a entraîné une nécrose tubulaire aiguë interstitielle avec une créatininémie à 700 µmol/L (0–115) et une urémie à 36 mmol/L (2,5–7,5). Cette insuffisance rénale a imposé le recours à une hémofiltration continue pendant 48 h, relayée par de l’hémodialyse conventionnelle. Un screening toxicologique de contrôle, effectué le même jour, soit une semaine après l’intoxication, a montré des concentrations thérapeutiques en vérapamil et en norvérapamil respectivement de 0,312 mg/L et de 0,352 mg/L.

Au final, l’évolution somatique a été favorable. Après 9 jours passés en réanimation, et dans ce contexte d’intoxication médicamenteuse volontaire, le patient a été muté dans un service de psychiatrie.
