Madame Nicole R., 63 ans, a été hospitalisée pour écoulement persistant au travers d’un orifice cutané lombaire gauche. Celui-ci faisait suite à 4 drainages successifs entre 1999 et 2001 d’une “collection purulente récidivante” de la fosse lombaire étendue à la fesse gauche. Le bilan de cet abcès récidivant (ASP, échographie) retrouvait un calcul coralliforme gauche mais une première fistulographie n’a pas pu établir de relation entre ce calcul et l’écoulement. La patiente est arrivée finalement dans le service avec un scanner qui montrait un rein gauche globuleux contenant le calcul connu et entouré d’une zone graisseuse dense et hétérogène reliée à la paroi et s’enfonçant vers les masses fessières au niveau de l’abcès (Figure 1).

Ses antécédents étaient essentiellement marqués par une méningo-encéphalite tuberculeuse en 1980 compliquée de compression médullaire par arachnoïdite (paraplégie flasque, rétention urinaire). Une laminectomie dorsale étendue (D5-D8) a été réalisée. Il persistera une paraparésie avec des troubles de la sensibilité profonde des membres inférieurs et une vessie centrale désinhibée avec dyssynergie vésico-sphinctérienne qui a nécessité le recours aux auto-sondages pendant plusieurs mois.

A l’interrogatoire, il existait des troubles de la marche, des douleurs neuropathiques en ceinture et des troubles mictionnels à type d’incontinence urinaire d’effort. L’examen retrouvait une surcharge pondérale (74 kg pour 1m62), un signe de Babinski bilatéral, l’absence de globe vésical. La patiente était apyrétique. Biologiquement, l’hémoglobine est à 11,1 g/dl, la créatininémie à 65 µmol/l et la CRP à 67 mg/l.

Les prélèvements bactériologiques du liquide épanché retrouvaient du Proteus mirabilis. Les recherches de BK ont toujours été négatives.

Un nouveau bilan d’imagerie a été réalisé (fistulographie, urographie intra-veineuse) mettant en évidence une fistule néphro-cutanée sur rein gauche double avec un pyélon inférieur non sécrétant porteur d’un calcul coraliforme complet et fistulisé à la peau associé à un pyélon supérieur sécrétant. En aval, la voie excrétrice était libre (Figures 2 et 3). A la scintigraphie rénale au DMSA, le rein gauche est responsable de 25,7% de la fonction rénale globale.

Une lombotomie gauche dans le lit de la 11ème côte a été réalisée. Il existait une réaction inflammatoire périrénale intense qui empêchait de conserver le pôle supérieur du rein et imposait une néphrectomie totale gauche avec ligature du pédicule en intra-capsulaire. Une lame de Delbet fut placée dans le trajet fistuleux après résection de ce dernier. Les suites opératoires ont été simples.

L’étude de la pièce a confirmé le rein double avec destruction du pyélon inférieur sur un volumineux calcul coraliforme (5,5 cm de grand axe) avec lésions nécrotico-hémorragiques du parenchyme rénal au contact. En histologie, il existait des lésions de pyonéphrite compliquées d’un phlegmon péri-rénal et développées sur des lésions de pyélonéphrite chronique et xanthogranul omateuse (Figure 4). L’étude biochimique et spectrophotométrique du calcul était en faveur d’une nature phospho-ammoni aco-magniésienne (type IV c).

A 3 mois et 6 mois, la patiente a été revue en consultation. L’état général était excellent. La cicatrisation de la fistule était acquise. La fonction rénale était normale.
