Il s’agit d’une patiente de 44 ans, adressée pour rétention chronique d’urines. L’histoire clinique avait débuté trois ans auparavant par un accident de la voie publique. La patiente avait alors présenté un traumatisme crânien avec brève perte de connaissance, fracture du bras droit et des transverses L2 et L3.

Dans les suites, on notait un syndrome de dysautonomie aiguë idiopathique associant hypotension orthostatique, mydriase bilatérale, constipation, perte de sensibilité vaginale, anorgasmie et rétention urinaire aigue chronicisée secondairement. Le bilan neurologique réalisé initialement (IRM médullaire, tomodensitométrie cérébrale, EMG périnéal) n’avait pas noté d’anomalie particulière. Le bilan uro-dynamique (BUD) fait un mois après l’accident retrouvait des résistances urétrales un peu élevées associées à une vessie acontractile, avec un premier besoin aux alentours de 500 CC. Une prise en charge initiale par auto-sondages fut instaurée.

Un an après le traumatisme, un test de neuromodulation en S3 droit fut un échec. Il fut alors discuté la réalisation d’un test bilatéral de S2, S3 et S4, par paires. Sous anesthésie locale, on mit donc en place six électrodes dans la même séance. Deux électrodes furent ensuite reliées à des neuromodulateurs de test, les quatre autres électrodes étant enroulées dans un pansement adhésif, en attente. De cette manière, toutes les différentes combinaisons de test (soit 9 au total) furent tentées au moins 24 heures. Pour la première fois, en utilisant une combinaison S2 G et S3 D, une réponse partielle fut observée (émission de gaz, sensation de besoin à 300 CC).

Un nouveau bilan fut décidé après cette séance. Cliniquement, la patiente vidait sa vessie par cathétérisme intermittent. Lors des essais de miction, la poussée abdominale permettait d’obtenir un volume mictionnel de 0 à 100 ml avec des résidus mesurés constamment à plus de 400 ml. Un nouvel EMG périnéal fut demandé. Au niveau des muscles releveurs droit et gauche, ainsi que du sphincter urétral, on retrouvait une activité de repos peu modifiée par le recrutement volontaire, enrichie par le recrutement réflexe, en faveur d’une atteinte neurogène. Les potentiels évoqués spinaux étaient normaux. Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux étaient altérés qualitativement, empêchant leur mesure quantitative. Le BUD retrouvait une vessie toujours acontractile, se laissant distendre jusqu’à 700 CC.

Un nouveau test fut donc décidé un mois plus tard, en utilisant les racines qui avaient permis d’observer une réponse clinique (S2 G et S3 D). Pour la première fois la patiente fut capable de reprendre des mictions, avec cependant des RPM restant de volumes équivalents aux mictions.

Les électrodes définitives furent implantées seules dans un premier temps. L’activation des deux neuromodulateurs permit la reprise immédiate de mictions spontanées complètes. A plusieurs reprises, et à l’insu de la patiente, un ou les deux neuromodulateurs furent arrêtés.On constata à chaque fois l’impossibilité de reprise de mictions spontanées. La décision de double implantation fut donc définitivement arrêtée (Figure 1).

Un an après l’implantation, la patiente a retrouvé un excellent confort mictionnel et vide sa vessie sans résidu. Le dernier BUD montrait une contraction vésicale à 54 cm d’eau, sans poussée abdominale, et un débit maximum à 21 ml/sec. Il est intéressant de noter que durant chacun des BUD du suivi (1, 6 et 12 mois), l’arrêt de chacun des deux neuro-modulateurs faisait disparaître la contraction et la vidange vésicale. Constantes de neuromodulation : S2 gauche: Amplitude 0,2 V, Fréquence 14Hz ; S3 droit: Amplitude 0,3 V, Fréquence 16Hz. Sur le plan digestif, et malgré quelques résultats notés initialement (émission de gaz), la patiente présente toujours une constipation opiniâtre terminale, équilibrée sous traitement médical. Sur le plan sexuel, aucune amélioration notable n’a été notée dans les suites de la neuromodulation.
