M. âgé de 74 ans a été hospitalisé pour des douleurs lombaires gauches en septembre 1999. On notait dans les antécédents chirurgicaux : une appendicectomie et une exploration thoracique pour plaie par balle en 1945. Au plan médical, il existait une ichtyose cutanée congénitale, une hypertension artérielle non traitée, une intoxication tabagique à plus de 100 paquets/années et une probable intoxication éthylique.

L’interrogatoire retrouvait la notion de coliques néphrétiques gauches fréquentes, évoluant depuis au moins 30 ans, mais jamais explorées. Il existait une altération de l’état général majeure avec cachexie. Le patient était apyrétique. L’examen retrouvait à la palpation une masse lombaire gauche douloureuse. Au plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire net : CRP supérieure à 200 ng/ml, VS = 117 mm à la première heure, avec une anémie à 9 g d’hémoglobine par dl mais sans hyperleucocytose (leucocytes = 8000). On notait une cholestase modérée sans cytolyse. La fonction rénale était conservée (créatininémie : 82 µmol/l). La calcémie était normale. Les urines étaient stériles. L’échographie rénale montrait un rein gauche dédifférencié, hétérogène, augmenté de volume, avec présence de multiples calculs.
Les cavités pyélocalicielles n’étaient pas individualisables. La radiographie d’abdomen sans préparation confirmait la présence de calcifications de grande taille évoquant un calcul coralliforme à gauche (Figure 1). Un examen tomodensitométrique abdominal confirmait la présence d’un rein gauche détruit autour de multiples et volumineux calculs pyéliques et caliciels. Les limites du rein gauche vers le bas et en arrière étaient floues avec un aspect d’infiltration du psoas (Figure 2). Il n’existait pas d’adénopathies visibles. Le rein droit, le foie étaient normaux. Une artériographie rénale a été réalisée qui montrait que le rein gauche était vascularisé par une artère unique, filiforme, sans processus hypervasculaire qui aurait évoqué une étiologie tumorale et qui aurait pu être embolisée (Figure 3). La radio de thorax était normale et la tomodensitométrie cérébrale objectivait des séquelles ischémiques frontales droites, sans métastases. Malgré le risque vital inhérent à la cachexie, il a été décidé de réaliser une néphrectomie de propreté en retenant le diagnostic préopératoire de pyonéphrose. L’intervention a été précédée d’une urétéro-pyélographie rétrograde gauche qui a montré un uretère fin avec opacification de cavités pyélocalicielles déformées contenant des calculs.

La néphrectomie réalisée par voie lombaire gauche a concerné un rein inflammatoire et détruit autour de volumineux calculs pyéliques et caliciels. Il existait une infiltration importante du psoas en arrière évoquant macroscopiquement un envahissement tumoral tout autant qu’une extension de réactions inflammatoires intenses.
L’examen anatomo-pathologique a affirmé la présence d’un volumineux carcinome épidermoïde différencié mature (Figure 4) développé au dépens des cavités excrétrices, pyéliques et calicielles, envahissant la graisse périrénale et ayant détruit la totalité du parenchyme rénal. L’analyse des calculs a retrouvé une lithiase majoritaire en phosphate calcique avec un tiers de carbapatite évoquant, malgré l’absence de struvite, un processus par infection à germe uréasique. Les suites précoces ont été simples au plan local. Le patient a repris une alimentation au 2ème jour. Il a quitté le service d’Urologie pour un service de moyen séjour au 15ème jour. Cependant, l’état général a continué à se dégrader et le décès est survenu 1 mois après l’intervention.
