C.A., 12 ans a été vue en consultation pour douleurs lombaires gauches persistantes. Dans les antécédents, une pyéloplastie gauche selon la technique de Küss-Anderson-Hynes, pour un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, a été réalisé à l’âge de 7 ans avec décroisement d’un pédicule polaire inférieur. Ce syndrome de la jonction pyélo-urétérale avait été découvert suite à des douleurs lombaires gauche. La scintigraphie rénale au DTPA en préopératoire avait objectivé un obstacle franc et une faible réaction au test au Lasilix. Les suites opératoires avaient été simples avec disparition des douleurs. L’urographie intra-veineuse à 3 mois avait montré une sécrétion symétrique et des bons passages pyélo-urétéraux, ainsi qu’une dilatation résiduelle du calice supérieur non significative.

Asymptomatique depuis cette intervention, la patiente consulte à nouveau en novembre 1999 pour la réapparition de douleurs lombaires gauches depuis 2 mois. Les douleurs sont intermittentes, modérées et aggravées à l’effort, empêchant toute pratique sportive. La patiente n’a jamais présenté d’infection urinaire ou de fièvre inexpliquée.

L’examen clinique a montré une sensibilité de la fosse lombaire gauche, le reste de l’examen étant normal avec une bonne courbe de croissance.

Un premier bilan échographique a montré une petite formation liquidienne à la partie supérieure du sinus gauche mesurée à 27 x 19 x 10 mm évoquant une séquelle de la plastie de la jonction pyélo-urétérale ou un kyste para-pyélique.

L’uro-tomodensitométrie a montré la persistance d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles gauches prédominant aux calices supérieurs avec perte de la concavité papillaire. Un amincissement du parenchyme postéro-interne du rein gauche a été retrouvé dans sa moitié supérieure. Les passages urétéraux, bien que peu abondants, ont été précoces. Les groupes caliciels moyen et inférieur du rein gauche ainsi que le rein droit ont été analysés comme normaux.

Devant la persistance des douleurs lombaires, une urographie intra-veineuse avec hyper-hydratation a été réalisée (Figure 1) reproduisant modérément les douleurs lombaires. Elle a montré l’existence de passages urétéraux précoces, sans dilatation du bassinet. Mais il a été mis en évidence une dilatation nette du groupe caliciel supérieur avec une image de sténose à la jonction calice-pyélon, évoquant une empreinte vasculaire. De plus le cliché à 1 h 40 après l’injection intra-veineuse d’iode a montré un retard de vidange du calice supérieur.

Une scintigraphie rénale au DMSA-Tc a montré un rein gauche augmenté de volume, avec une hypofixation de son tiers supérieur. Une répartition symétrique de la fonction rénale a été retrouvée, avec un taux de fixation absolu de 20% pour le rein droit et de 18 % pour le rein gauche. Le taux de fixation relatif a été de 53 % pour le rein droit et de 47% pour le rein gauche. La fonction rénale globale a été évaluée dans les limites de la normale.

Devant ce tableau, le diagnostic de syndrome de Fraley a été évoqué. Il a été décidé d’entreprendre un traitement médical par anti-inflammatoire, antispasmodique et antalgique pendant deux mois.

A l’issue de ces deux mois, les douleurs lombaires ont persisté. Le bilan a été complété avec une artériographie sélective de l’artère rénale gauche (Figure 2) par ponction fémorale qui a montré une artère principale vascularisant les 3/4 supérieurs du rein ainsi qu’une artère polaire inférieure vascularisant le 1/4 inférieur du rein. L’artériographie n’a pas mis en évidence de pédicule expliquant l’image d’empreinte du pied de la tige calicielle supérieure.

Etant donné la persistance des douleurs, une indication chirurgicale de plastie de la tige calicielle supérieure a été proposée. Ce geste a été réalisé par lombotomie sur la douzième côte. La dissection intra-sinusale selon la technique de Gil Vernet, après avoir mis l’uretère sur lac, nous a permis de constater une sténose du pied de la tige calicielle supérieure sans origine organique (tumeur, lithiase,..) ni pédicule vasculaire pouvant expliquer une compression extrinsèque. Une infundibuloplastie par suture transversale après incision longitudinale de cette sténose a été réalisée au PDS 6/0. La loge rénale ainsi que les urines n’ont pas été drainées. Les suites opératoires ont été simples avec un retour à domicile au cinquième jour.

La patiente a été revue à 1 mois puis à 4 mois: elle n’a plus présenté de douleur lombaire même à l’effort et a pu reprendre une activité sportive. L’urographie intraveineuse de contrôle à 4 mois en octobre 2000 (Figure 3) a montré une disparition de la sténose du pied du calice supérieur avec des bons passages dans le pyélon, le calice supérieur gardant une dilatation séquellaire.
