Patient âgé de 70 ans qui se présentait au service des Urgences en état de choc hypovolémique dans un contexte de douleurs de l’hypochondre droit depuis 24 heures associées à une hématurie macroscopique.

De ses antécédents, hypertension artérielle traitée par atenolol et cilazapril et hypercholestérolémie non traitée.

A l’admission, l’examen clinique mettait en évidence :

- une hypotension artérielle avec une pression systolique à 6 mmHg, une tachycardie avec sueurs, une douleur du flanc droit provoquée par la percussion lombaire, une hématurie macroscopique avec caillots, un état de conscience encore préservé.

A la biologie sanguine, hémoglobine à 14.2 g/dl (1418), créatinine à 1.6 mg/dl (0.6 – 1.2), urée à 51 mg/dl (15-50).

L’échographie montrait une formati on transonore arrondie, bien circonscrite de 5 cm de diamètre au niveau du hile rénal droit. Une partie de cette formation semblait vasculaire, présentant des flux turbulents à l’examen écho-doppler couleur.

Un examen tomodensitométrique démontrait qu’il s’agissait d’ un anévrisme de 7 cm de l’artère rénale droite (Figure 1).

En urgence, a été réalisée par abord médian xyphopubien une exploration chirurgicale rénale droite. Nous constations que l’anévrisme n’était pas dissociable du bassinet et nous décidions de procéder à la ligature de l’artère droite et de la veine rénale afin de réaliser une chirurgie ex situ. Le rein était perfusé au moyen d’une solution de Wisconsin froid. On pratiquait ensuite une ouverture de l’anévrisme et nous mettions en évidence un anévrisme développé aux dépens d’une des branches de division de l’artère rénale droite principale et communiquant avec le bassinet. Nous avons réséqué la paroi anévrismale et reconstruit l’artère rénale par anastomose des quatre branches artérielles sur un greffon veineux saphène crural autologue. La fistule du bassinet était fermée après mise en place d’une sonde double crosse. L’intervention se termina par une autotransplantation du rein en fosse iliaque droite avec anastomose artérielle sur l’artère iliaque externe et veineuse sur la veine iliaque primitive droite (Figure 2).

L’intervention a duré 6 heures et 3 culots globulaires ont été transfusés au malade. Le patient a séjourné à l’Unité de Soins Intensifs pendant 4 jours.

En post-opératoire immédiat, la créatininémie a transitoirement augmentée jusqu’à 2,6 mg/dl pour se normaliser progressivement quelques jours plus tard à 1.4 mg/dl. Une scintigraphie rénale au MAG3 – Tc 99M au 10ème jour post-opératoire objectivait une nécrose tubulaire aiguë bilatérale plus marquée à droite. La durée de drainage urinaire par la sonde urétérale était de 58 jours.

Une urographie intraveineuse réalisée au 5ème mois post-opératoire montre une sécrétion symétrique et survenant dans des délais normaux tant à droite qu’à gauche (Figure 3).

Au 12ème mois post-opératoire, le patient présente un excellent état général et a repris ses activités quotidiennes habituelles.
