Une patiente, âgée de 90 ans, pesant 46 kg, souffrant d’hypertension artérielle, d’angor et de syndrome dépressif est traitée chroniquement par nitroglycérine (10 mg par jour sous forme de dispositif transdermique), acide acétylsalicylique (160 mg une fois par jour), lactulose (15 ml une fois par jour), zopiclone (7,5 mg une fois par jour au coucher), loprazolam (1 mg une fois par jour) et lercanidipine (10 mg une fois par jour) par voie orale. Sa clairance de la créatinine est de 60 ml par minute. Son seul antécédent est une thrombose veineuse en 1999, aucun antécédent d’ulcère, d’allergie ou d’intolérance n’est connu. La patiente est hospitalisée à l’été 2009 pour un angor instable.

La substitution de la nitroglycérine (traitement au domicile de la patiente) par du nicorandil (traitement inscrit au livret thérapeutique de l’hôpital) à la posologie de 10 mg deux fois par jour, est suivie, 48 heures plus tard, par la survenue d’ulcérations buccales très douloureuses. Trois lésions à l’aspect typique sont apparues : ulcérations arrondies de 1,5 cm entourées d’un liseré érythémateux à la gencive.

Le bilan biologique est normal. Malgré un traitement local de six jours, associant une solution commerciale pour bain de bouche à visée antiseptique (AlodontMD : cétylpyridinium chlorure, chlorobutanol hémihydrate, eugénol) à la posologie de trois bains de bouche par jour et à des comprimés aux propriétés antiseptiques et anesthésiques locales (AphtoralMD : acide ascorbique, chlorhexidine digluconate, tetracaïne chlorhydrate) à raison de quatre comprimés par jour, il s’ensuit une aggravation des ulcérations buccales. Depuis le début de ces ulcérations, l’alimentation solide de la patiente est impossible, du fait de la douleur. Quatre jours après la survenue des ulcérations, on note une perte de poids d’un kilogramme environ, ce qui nécessite le passage à une nutrition entérale. Par contre, les ulcères n’empêchent pas la patiente de s’hydrater correctement. En l’absence d’autres causes d’ulcérations buccales, on incrimine le nicorandil et on interrompt son administration. L’arrêt du traitement au nicorandil, cinq jours après le début des ulcérations, s’accompagne d’une régression des lésions en cinq à six jours, ce qui permet à la patiente la reprise d’une alimentation solide. La figure 1 présente la chronologie des événements et de la prise des médicaments.
