Il s’agit du cas d’une patiente âgée de 20 ans, pesant 68 kg, sans allergie médicamenteuse connue, qui est admise aux soins intensifs pour un status epilepticus réfractaire à trois doses de lorazépam à 1 mg par voie sous-cutanée. La patiente est connue pour divers troubles neurologiques. Ces troubles sont liés à une encéphalite qui l’a affectée six ans auparavant et qui a causé une atrophie cérébrale, une dysphagie et de l’épilepsie.

Ses médicaments habituels (tous administrés par jéjunostomie) sont represcrits et son gavage s’est poursuivi (également par jéjunostomie). Les médicaments qu’elle prenait à son entrée à l’hôpital avaient été prescrits lors d’une hospitalisation pour un status epilepticus, huit mois avant l’épisode actuel. Il s’agit de : 175 mg de phénytoïne en suspension (25 mg/mL), une fois par jour, 1500 mg de lévétiracétam, deux fois par jour, du clobazam dosé à 30 mg le matin et à 40 mg au coucher et 50 mg d’amantadine, deux fois par jour. La patiente reçoit également une fois par jour de l’ésoméprazole à 40 mg, 400 unités de vitamine D et 250 mg de calcium. Depuis ce dernier congé de l’hôpital, la patiente n’a pas présenté de convulsions, malgré une diminution graduelle de sa dose de phénytoïne de 300 mg à 175 mg, une fois par jour. À domicile, ses médicaments lui sont administrés par le personnel infirmier du centre hospitalier de soins de longue durée où elle réside. Il faut noter que son gavage s’est poursuivi durant toute son hospitalisation et que les délais d’administration du gavage et de la phénytoïne par jéjunostomie ont toujours été respectés.

À son arrivée aux soins intensifs, la patiente a reçu une perfusion intraveineuse de propofol à raison de 2,2 mg/kg/h. Le lendemain de l’admission, elle reçoit une prescription pour un dosage sérique de phénytoïne. Le prélèvement sanguin précédant la dose indique un dosage de phénytoïne avant la correction pour l’albumine de 27 μmol/L, alors qu’une fois corrigé pour l’albumine (31 g/L) à l’aide de la formule de Winter-Tozer, le dosage est de 38 μmol/L4. Puisque l’équipe traitante vise un dosage situé entre 60 et 80 μmol/L, la patiente reçoit une dose de charge partielle de phénytoïne de 650 mg (9,6 mg/kg) par jéjunostomie, et la dose quotidienne se voit augmentée à 250 mg par jéjunostomie une fois par jour.

Au jour trois, alors que le dosage sérique de phénytoïne corrigé est de 56 μmol/L (non corrigé : 38 μmol/L; albumine : 29 g/L), les convulsions recommencent. La dose de propofol se voit alors augmentée à 4,4 mg/kg/h par voie intraveineuse. Par contre, la patiente présente de l’hypotension (tension artérielle de 70/40 mm Hg), ce qui nécessite l’ajout de norépinéphrine par voie intraveineuse. Au jour cinq, malgré cette augmentation de propofol, la patiente subit de nouvelles convulsions. Une perfusion continue de pentobarbital est entreprise à raison de 3 mg/kg/h par voie intraveineuse. La dose de propofol est réduite à 2,2 mg/ kg/h par voie intraveineuse. Au jour sept de son hospitalisation, la patiente présente un dosage sérique de phénytoïne corrigé pour l’albumine de 60 μmol/L (non corrigé : 41 μmol/L; albumine : 29 g/L), et n’a pas eu de convulsions depuis l’ajout de pentobarbital. Voyant que les dosages de phénytoïne augmentent lentement malgré l’augmentation de la dose de maintien de 250 mg par jéjunostomie, une fois par jour, l’équipe traitante décide d’administrer 250 mg de phénytoïne par voie intraveineuse, une fois par jour. Au jour neuf, la patiente semblant stable, on retire le propofol. Au jour 10, le dosage sérique de phénytoïne corrigé pour l’albumine sont de 57 μmol/L (non corrigé : 38 μmol/L; albumine : 28 g/L) et on retire aussi le pentobarbital. On augmente la dose de phénytoïne à 350 mg par voie intraveineuse une fois par jour.

Au jour 12, la patiente démontre des signes cliniques d’infection. Elle reçoit une prescription de 3,375 g de pipéracilline-tazobactam par voie intraveineuse toutes les six heures. Au 14e jour, on diagnostique une pneumonie à Pseudonomas aeruginosa. La dose de pipéracilline-tazobactam passe donc à 4,5 g par voie intraveineuse toutes les six heures, et on ajoute 400 mg de ciprofloxacine par voie intraveineuse toutes les 12 heures. Or, au jour 16, le dosage sérique de phénytoïne corrigé pour l’albumine descend à 12 μmol/L (non corrigé : 9 μmol/L; albumine : 33 g/L). On augmente donc la dose de phénytoïne à 150 mg par voie intraveineuse trois fois par jour à laquelle s’ajoute une dose de charge de 750 mg (11 mg/kg) par voie intraveineuse. Malgré les augmentations de doses, les niveaux sériques de phénytoïne n’ont pas augmenté comme prévu. Donc, au jour 20, la ciprofloxacine et la pipéracilline-tazobactam sont remplacés par l’imipenem. À la suite de cette substitution, la dose de phénytoïne est réduite à 125 mg par voie intraveineuse, trois fois par jour. Deux jours plus tard, le dosage sérique de phénytoïne corrigé se situe à 37 μmol/L (non corrigé : 27 μmol/L; albumine : 32 g/L), après quoi la patiente reçoit une dose de charge de 600 mg de phénytoïne (8,8 mg/kg) par voie intraveineuse. L’équipe traitante décide alors d’ajouter 250 mg d’acide valproïque par jéjunostomie, trois fois par jour. Durant les semaines suivantes, l’équipe traitante a dû gérer l’interaction entre l’acide valproïque et la phénytoïne. À son congé de l’hôpital, la patiente recevait par jéjunostomie 300 mg de phénytoïne, une fois par jour, 250 mg d’acide valproïque, trois fois par jour, 1500 mg de lévétiracétam, deux fois par jour, et du clobazam dosé à 30 mg le matin et à 40 mg au coucher.
