Mr. S., 50 ans, marié, deux enfants, ingénieur informaticien, n’a pas d’antécédent notable en dehors d’une tendance alcoolo-tabagique (tabagisme à 70 paquets années et 100 grammes d’alcool quotidiens depuis deux ans).

Il s’est présenté, dans un état d’ébriété, aux urgences le 27 mai 2000 pour une orchi-épididymite aiguë droite fébrile (38,5°C).

Devant un refus de soins, le médecin urgentiste a conseillé une échographie testiculaire et ordonné un traitement de fluoroquinolones associées à des antiinflammatoires non stéroïdiens pour 4 semaines.

Le 7 juin, Mr S. a consulté pour les mêmes symptomes associés à un syndrome douloureux scrotal. Il était apyrétique et l’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) était stérile avec une forte leucocyturie. L’échographie des bourses n’a pas été réalisée et on a observé un refus du traitement initial. On est arrivé à convaincre le patient d’observer très exactement les prescriptions préalables, qu’il a cette fois acceptées.

Le 14 juin, devant la persistance de la douleur, la décision d’hospitalisation fut prise étant donné le doute persistant sur l’observance thérapeutique.

L’échographie testiculaire a mis en évidence une macrocalcification (17 mm) au pôle supérieur du testicule droit, une réaction liquidienne modérée et une augmentation de volume de l’épididyme droit. Il n’a pas été retrouvé à l’interrogatoire d’antécédent de traumatisme testiculaire.

Le dosage des béta HCG, LDH et alpha-foeto-protéine était normal.

A l’examen la température était à 38°C, il y avait une douleur testiculaire accompagnée d’une augmentation de volume de la bourse droite.

Au toucher rectal, la prostate était souple, non suspecte, évaluée à 30 grammes et le taux de l’antigène spécifique de prostate (PSA) était de 2,3 ng/ml.

Le diagnostic d’épididymite sub-aiguë fut retenu. L’évolution a été favorable sous bi-antibiothérapie intra-veineuse probabiliste et synergique, active sur les bacilles Gram negatifs, Escherichia coli en particulier (fluoroquinolones associée à un aminosides).

Le 27 juin, Mr S. est revu en consultation. L’examen a retrouvé un empâtement du testicule droit et de la tête de l’épididyme droite, ainsi qu’un nodule suspect au niveau du pôle inférieur de l’épididyme. Il s’agissait d’une masse solide, non transilluminable, séparée du testicule par un sillon (signe de Chevassu positif).

L’échographie a mis en évidence une macro-calcification de 17mm du pôle supérieur du testicule droit et une augmentation de volume de la tête de l’épididyme droite (Figure 1).

La décision d’orchidotomie exploratrice fut alors prise, mais, Mr S. ne se présenta pas le jour de l’intervention.

Le 24 juillet, soit deux mois après la première consultation, Mr S. s’est présenté à nouveau devant la recrudescence du syndrome douloureux. L’échographie réalisée a retrouvé une formation nodulaire à la jonction entre la tête et la queue de l’épididyme avec une vascularisation de type radiaire périphérique et l’absence de vascularisation en son centre. Il fut noté par ailleurs un épanchement intra-vaginal cloisonné et un aspect normal du testicule contro-latéral (Figure 2).

Le 25 juillet, une exploration testiculaire a été effectuée. La tête de l’épididyme était massivement infiltrée et autorisait une épididymectomie. La pièce fut adressée pour examen anatomo-pathologique et recherche de bacille de Koch (BK). Il fut retrouvé un Mycobactérium tuberculosis multi-sensible à l’examen direct.

Trois tubages gastriques ont été réalisés et ne mettaient pas en évidence de BK à l’examen direct. En revanche, il a été retrouvé un Mycobactérium tuberculosis après culture, ce qui a confirmé le diagnostic de tuberculose tertiaire.

Il est à noter que notre patient était à jour de ses vaccinations et que l’intra-dermo-raction à la tuberculine était faiblement positive.

Une radiographie pulmonaire a retrouvé des lésions multiples de tuberculose, bilatérales, prédominantes au niveau apical droit.

Devant ce tableau de tuberculose pulmonaire active et génitale, après avis de l’infectiologue et un bilan préthérapeutique, une quadrithérapie fut instituée : éthambutol, rifampicine, isionazide et pirazinamide pour une durée totale de 2 mois et une bithérapie par rifampicine et isionazide pendant 4 mois.

La recherche de BK au niveau urinaire par étude de 3 prélèvements était négative et l’ ECBU est resté stérile.

Une tomodensitométrie thoracique a confirmé la présence de lésions pulmonaires au niveau du lobe supérieur droit avec déviation de la trachée vers la droite correspondant à une tuberculose pulmonaire active.

Les sérologies VIH étaient négatives.

Une uro-tomodensitométrie n’a révélé aucune lésion de l’appareil urinaire. Le cadre osseux était indemne de toute lésion bacillaire.

La persistance des douleurs au 15ème jour post opératoire a indiqué une seconde exploration testiculaire et aboutit à une orchidectomie devant une fonte purulente du testicule droit. L’examen anatomo-pathologique a mis en évidence une nécrose ischémique étendue du testicule avec présence de lésions épithélio-gigantocellulaires, sans lésion tumorale associée.
