On a diagnostiqué, chez une patiente, une leucémie aiguë lymphoblastique à l’âge de sept ans. Elle a été traitée selon le protocole Boston 1995. En raison d’une rechute, trois ans et demi après la fin de ses traitements, elle a reçu une greffe d’un sang de cordon non apparenté 4/6 après une mise en rémission avec une induction du protocole Boston 2000. La prophylaxie initiale de GVH était constituée de cyclosporine, de globuline antithymocytaire de lapin (ATG) et de corticostéroïdes. Elle a développé, sous l’effet de la cyclosporine, de la somnolence et de la confusion. La cyclosporine a donc été remplacée par le tacrolimus. La patiente a ensuite fait une insuffisance rénale (IR) aiguë secondaire à ce médicament. Ce dernier a été interrompu et remplacé par le MMF. Quatre mois après sa première greffe, la patiente a reçu une deuxième greffe de sang de cordon non apparentée 5/6 en raison d’un rejet de sa première greffe. Cette fois-ci, sa prophylaxie initiale de GVH était constituée de MMF, de méthotrexate, de globuline antithymocytaire de cheval (ATGAM) et de corticostéroïdes. Au jour 45 après sa deuxième greffe, la patiente a développé une GVH cutanée, hépatique et intestinale. Elle a d’abord été traitée avec des corticostéroïdes puis de l’infliximab à cause d’une réponse sous-optimale au niveau digestif. En raison d’un contrôle toujours insatisfaisant de la GVH, l’administration de rituximab et de budésonide oral ont été entrepris quatre mois après la seconde greffe. Avec ces traitements, on est parvenu à contrôler la GVH, mais dix mois après la seconde greffe, la patiente a eu une exacerbation de sa GVH intestinale, probablement secondaire à une infection à rotavirus. Un traitement hebdomadaire au daclizumab a donc été instauré. En tout, la patiente a reçu du budésonide pendant douze mois et pendant vingt-cinq mois, du daclizumab.

Des niveaux sous-thérapeutiques de MMF ont été mis en cause dans l’apparition de la GVH. Malgré des dosages fréquents du creux sérique (Cmax) et des augmentations substantielles des doses, le Cmax se maintenait bas. Un total de 99 dosages de Cmax ont été effectués durant une période de vingt-six mois, soit près d’un dosage par semaine. Les doses de MMF prises par la patiente variaient entre 1 000 mg à 8 000 mg par jour, et les Cmax obtenus lors de dosages oscillaient entre 0 et 25,5 µg/ml (valeur visée = 1,3 à 3,5 µg/ml). Le Cmax médian était de 2,4 µg/ml et le Cmax moyen, de 1,7 µg/ml. Sur ces 99 dosages, 40 avaient une valeur = 1 µg/ml, dont 20 étaient à 0 ug/ml et 4 valeurs étaient, étonnamment, = 10 µg/ml. Près de deux ans après le début de la prise de MMF, on a calculé une première aire sous la courbe (ASC) lorsque la patiente prenait une dose de 2 000 mg par la bouche, deux fois par jour. Le résultat obtenu pour une ASC0-12h était de 33,4 µg.h/ml (valeur visée = 30 à 60 µg.h/ml).
