Le patient, actuellement âgé de 51 ans, est connu des services de Neurologie et de Neurochirurgie depuis 1978, date à laquelle il a bénéficié d’une chirurgie de la fosse cérébrale postérieure (exérèse d’un astrocytome cérébelleux de bas grade). En 1994, devant l’apparition d’une hydrocéphalie séquellaire, révélée par un état de mal épileptique, une DVP a été réalisée. Depuis, il est régulièrement revu pour des dysfonctionnements de valves à répétition. Ainsi, cette DVP a dû être changée en juin 1999 devant l’apparition d’une hypertension intra-cranienne, puis quatre fois au cours de l’année 2001, faisant évoquer un cloisonnement péritonéal diffus, responsable d’une gêne à l’écoulement du LCR. Finalement, une DVA a été réalisée en janvier 2002. En septembre 2003, devant la survenue d’une dyspnée, rapportée à un thrombus intra-cardiaque responsable d’embolies pulmonaires à répétition, et d’une symptomatologie infectieuse et inflammatoire, en rapport avec une infection du matériel de dérivation, une ablation du cathéter atrial avec externalisation de la dérivation au niveau cervical a été décidée. Un autre mode dérivation du LCR s’est donc imposé, notre choix se portant vers une DVU.

Le patient n’avait aucun antécédent urologique et ne se plaignait d’aucune symptomatologie fonctionnelle urinaire. L’urée sérique, la créatininémie et la débitmétrie étaient normales. Une échographie et une urographie intra-veineuse n’ont pas mis en évidence d’anomalies de la voie excrétrice urinaire. Aucun reflux vésico-urétéral n’a été retrouvé à la cystographie rétrograde. En fonction de ces constatations radiologiques et un rein droit valant 40% à la scintigraphie, nous avons jugé plus prudent d’utiliser l’uretère droit pour réaliser cette dérivation ventriculo-urétérale, en novembre 2003.

Après incision cutanée en fosse iliaque droite, la vessie et l’uretère ont été abordés par voie extra-péritonéale (voie d’abord de type “transplantation rénale”). Une tunnélisation du cathéter ventriculaire a été réalisée permettant son passage sous-cutané de la région cervicale jusqu’à la partie supérieure de l’incision iliaque. Après connection à la valve ventriculaire, l’extrémité distale du cathéter a ensuite été placée dans l’espace péri-vésical, toujours par voie extra-péritonéale.

Le premier temps de l’intervention a consisté en une réimplantation urétéro-vésicale sur une vessie psoïque, sans particularité technique. La vessie a été libérée et mobilisée par un crochetage digital à travers une taille vésicale antérieure située près du sommet, et l’uretère droit sectionné 3 cm au-dessus de son passage trans-vésical. On a fait pénétrer l’extrémité proximale de l’uretère dans la vessie par une courte incision vésicale postérieure, en dehors du méat urétéral natif, puis l’uretère a été réimplanté avec confection d’un trajet sous-muqueux anti-reflux. L’anastomose urétéro-vésicale était intubée par une sonde urétérale amenée à l’extérieur en trans-vésico-pariétal. Par la libération vésicale préalable, le dôme vésical a été fixé au psoas en dehors et à distance de la réimplantation urétéro-vésicale, maintenue ainsi sans tension.

Le cathéter ventriculaire a alors été introduit dans l’uretère distal d’environ 1 cm, puis fixé à celui-ci par une ligature non ischémiante au fil de soie, doublée par des points séparés de fil non résorbable, type Prolène® 5/0, permettant le maintien du système antireflux physiologique de l’uretère en aval du drain (Figure 1). La longueur du cathéter a été déterminée de façon à pouvoir décrire plusieurs boucles, assurant ainsi l’absence de tension et donc de risque de mobilisation spontanée du drain hors de la vessie (Figure 2). Avant la fermeture de la brèche vésicale, la fonctionnalité du système a été vérifiée par l’injection de bleu de méthylène dans le cathéter ventriculaire, suivie de la coloration immédiate des urines (Figure 3). Un drain aspiratif a été placé dans la plaie opératoire, les urines étant dérivées par une sonde de Foley.

La position de la sonde urétérale et du cathéter ventriculo-urétéral a été contrôlée par un cliché d’abdomen sans préparation à J 1 (Figure 4). Les suites post-opératoires ont été simples, permettant d’ôter le drain aspiratif à J 2. L’absence de reflux, aussi bien dans l’uretère réimplanté que dans la DVU, sur la cystographie rétrograde réalisée à J 7, a permis l’ablation de la sonde urétérale à J 8, puis de la sonde vésicale à J 9 (Figure 5). Le patient est sorti du service à J 10 pour convalescence, sans antibioprophylaxie de principe au long cours.

Le patient bénéficie d’un suivi urologique et neurologique régulier et, avec 5 mois de recul, le système demeure parfaitement fonctionnel avec une normalisation de l’état clinique. Aucune complication n’est survenue notamment infectieuse (rôle du maintien du système anti-reflux urétéral physiologique), métabolique (déplétion hydrosodée malgré la réhydratation préventive systématique), neurologique ou urinaire (fonctionnalité des voies excrétrices urinaires).
