Madame H., 49 ans, a subi il y a deux ans, pour un carcinome du col utérin stade T2a N0 M0, un traitement par radiochimiothérapie concomitante puis une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique. Il s’agissait d’une tumeur respectant les paramètres, la paroi pelvienne et le tiers inférieur du vagin.

La patiente a eu un an plus tard une récidive locale pelvienne avec urétérohydronéphrose droite et métastases pulmonaires, motivant la reprise d’une chimiothérapie et la mise en place d'une sonde de néphrostomie percutanée droite puis d'une sonde JJ par voie antégrade. Des changements de la sonde JJ furent réalisés tous les 3 mois depuis un an. Le traitement a permis la stabilisation de la maladie et le dernier changement de sonde a été effectué 3 mois auparavant.

La patiente a un indice de Karnofski à 100%. Elle a consulté pour des cystites à répétition accompagnées d'une hématurie macroscopique minime intermittente. Un traitement antiseptique urinaire a été prescrit.

Madame H. a été hospitalisée en urgence pour une hématurie totale d’apparition brutale avec caillotage vésical et lombalgies droites, associées à un syndrome septique sévère et une déglobulisation majeure. Il a été réalisé une réanimation médicale comprenant la transfusion de quatre culots globulaires et une antibiothérapie parentérale à large spectre. Une tomodensitométrie abdominopelvienne a permis de visualiser un caillotage de la voie excrétrice droite avec dilatation des cavités rénales droites et une cystite emphysémateuse (Figure 1).

En urgence, nous avons procédé à l’ablation de la sonde double J et réalisé une UPR qui a confirmé le caillotage de la voie excrétrice droite, sans extravasation du produit de contraste. Une sonde urétérale a été laissée en place et le saignement a cessé momentanément.

Puis est survenue une récidive hématurique de façon intermittente et brutale. Une aortoartériographie objectivait alors un centimètre après l'origine de l'artère iliaque externe droite, une fuite de produit de contraste en faveur d'une lésion pseudo-anévrysmale (Figure 2). Cette lésion était visible en regard de l'uretère droit. Un stent endovasculaire couvert de type Hémobahn® a été installé dans le même temps, excluant le faux-anévrysme et l'artère iliaque interne droite. Il a permis de stopper l’hématurie (Figure 3).

Quelques jours après, une laparotomie exploratrice a été réalisée. Il y avait une récidive tumorale centimétrique localisée au croisement des vaisseaux iliaques et de l’uretère droit avec envahissement d’un segment iléal par contiguité. Dans le même temps opératoire, nous avons réalisé une exérèse du segment iléal envahi avec rétablissement de la continuité intestinale, une ligature de l’axe artériel iliaque commun et externe droit avec ablation du stent Hémobahn. Puis nous avons effectué une urétéro-iléoplastie droite non modelée directe (remplaçant l’uretère ilio-pelvien) associée à un pontage artériel croisé fémoro-fémoral gauche/droit prothétique.

En ce qui concerne la cystite emphysémateuse observée en urgence, celle-ci était d’origine bactérienne (Escherichia coli) et fungique (Candida albicans). Son évolution a été rapidement favorable tant sur le plan clinique (amélioration de l’état général et apyrexie) que radiologique avec disparition de l’infiltration aérique vésicale dès la 48ème heure.

Les suites opératoires furent simples, avec une disparition de l'hématurie. Le membre inférieur droit était bien vascularisé et la fonction rénale normale.

La patiente a été revue 6 mois après l'intervention : elle n'exprimait aucune plainte fonctionnelle urologique et l’UIV mettait en évidence une dilatation modérée des cavités pyélo-calicielles droites avec perméabilité de l’urétéro-iléoplastie (Figure 4).

