Il s’agissait d’un homme de 47 ans adressé par son médecin traitant dans le service d’urologie pour la découverte fortuite échographique, dans le cadre d’un bilan d’accident du travail, de deux lésions rénales droites, l’une tissulaire polaire inférieure, l’autre liquidienne fortement vascularisée à la partie moyenne. Le scanner abdominal mettait effectivement en évidence une tumeur suspecte du pôle inférieur du rein droit de 4,5 cm associée à un vraisemblable anévrisme d’hyper débit de l’artère rénale droite sur F.A.V. (Figure 1a, 1b, 1c).

Dans les antécédents du patient, on retrouvait la notion d’une plaie abdominale par balle (9 mm) en 1976, avec un orifice d’entrée dans l’hypochondre droit et de sortie en fosse lombaire droite, ayant entraîné des lésions hépatiques explorées par laparotomie. A aucun moment, il n’avait été question d’une hématurie ou d’une quelconque lésion rénale.

Sur le plan clinique, l’examen retrouvait un “thrill” important en regard de l’aire rénale droite ainsi qu’une légère dyspnée d’effort mise sur le compte du tabac, ayant été explorée par les cardiologues qui ont réalisé une échographie cardiaque mettant en évidence une petite hypertrophie du ventricule droit sans signe d’insuffisance cardiaque.

Devant le bilan lésionnel rénal, nous avons retenu l’indication d’une néphrectomie élargie. La difficulté de l’intervention consistait en l’abord du pédicule rénal masqué par l’anévrisme à haut débit et la fistule; nous avons décidé alors de réaliser une embolisation préalable à l’acte chirurgical.

L’artériographie pré-embolisation confirmait effectivement les images scannographiques à savoir une ectasie de l’artère rénale droite (diamètre deux fois supérieur à celui de l’artère gauche) ainsi que l’existence d’une F.A.V (Figure 1d) avec une sténose sur le versant veineux expliquant la constitution d’un anévrisme d’hyper débit artériel d’amont.

L’embolisation, par voie artérielle, de la fistule a été réalisée à l’aide de macro-”coils” de 037 Cook® et de colle biologique (Histoacryl 0,5 ml X 2 de Braun)(Figure 1e, 1f).

Une fois la fistule totalement occluse, le geste d’embolisation a été interrompu.

La néphrectomie élargie, réalisée par voie transpéritonéale sous costale droite, a été rendue difficile par de nombreux accolements secondaires au traumatisme et à l’hématome ancien.

La tumeur rénale polaire inférieure mesurait 4,6 cm et correspondait histologiquement à un carcinome rénal papillaire de grade nucléaire 2 de Fürhman.
