Un homme de 29 ans est adressé par le SAMU en soins intensifs cardiologiques pour perte de connaissance, hypotension et anomalies du rythme cardiaque. À l’admission, le patient présente une hypotension artérielle résistante au remplissage nécessitant l’instauration de noradrénaline (2 mg/h), une hypoxémie nécessitant de l’oxygène entre 2 et 5 L/min. L’électrocardiogramme montre un bloc sino-auriculaire avec une bradycardie à 50 bpm.

Ses antécédents médicaux rapportent une hypersomnie idiopathique traitée par modafinil (Modiodal®), une cardiomyopathie d’origine indéterminée traitée par perindopril (Coversyl®) et des migraines traitées par frovatriptan (Isimig®). Le bilan biologique réalisé à l’admission rapporte une hypokaliémie (2,9 mmol/L), une insuffisance rénale aiguë (urémie = 8,8 mmol/L et créatininémie = 180 µmol/L) et une hypocalcémie (2,08 mmol/L). La fonction hépatique est normale. Devant la persistance de l’hypotension, de la dobutamine est ajoutée à la noradrénaline.

Face à un état de choc sans argument pour un sepsis, une intoxication médicamenteuse est suspectée. L’interrogatoire de l’entourage, réalisé le 2e jour (J2), révèle que sa femme possède une prescription de bisoprolol. Une recherche sanguine de bisoprolol est donc demandée en urgence au laboratoire de Toxicologie. Cette recherche, réalisée par criblage en chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem, ne met pas en évidence de bisoprolol mais retrouve du vérapamil en concentration toxique (1,7 mg/L ; valeurs thérapeutiques : 0,02–0,25 mg/L [7,8]).

Le patient n’étant pas intubé, le lavage gastrique n’est pas envisagé. À J2 après l’admission, le patient est transféré en Réanimation Médicale pour suivi de l’hypotension artérielle et de l’hypoxémie. La dobutamine est arrêtée à J2 devant l’absence de dysfonction myocardique identifiée à l’échocardiographie. Le rythme cardiaque est redevenu normal, sans trouble de conduction. L’état de choc est en lien avec une vasoplégie. Les posologies de noradrénaline sont diminuées à partir de J2 jusqu’à un arrêt à J4. Les anomalies biologiques évoluent favorablement avec correction de l’hypokaliémie à J2, de l’insuffisance rénale aiguë à J3 et de l’hypocalcémie à J4 après une chute de la calcémie à 1,80 mmol/L à J2. À J4, le dosage de vérapamil sérique révèle une concentration de 1,7 mg/L, soit un taux stable par rapport à J2. Après sevrage de l’oxygène, le patient sort à J5.

L’interrogatoire du patient n’apporte pas de réponse sur l’origine de l’intoxication au vérapamil ; le patient niant toute prise volontaire. Il est conclu un état de choc associant de façon prédominante une vasoplégie et une bradycardie. La seule cause retrouvée est une intoxication par vérapamil dont l’origine reste inconnue : soit volontairement par le patient et ce, de façon plus ou moins consciente, soit suite à un acte de malveillance à son égard.

Le lendemain de sa sortie (J6), le patient se présente de nouveau au Service des Urgences pour douleurs thoraciques, céphalées, cervicalgies. L’observation révèle une bradycardie à 40 bpm, justifiant une hospitalisation en service de Cardiologie. Un dosage de vérapamil est réalisé et rapporte une concentration à 0,1 mg/L. La bradycardie est considérée par les cardiologues comme un effet tardif de l’intoxication par vérapamil forme à libération prolongée (LP). Les médecins concluent qu’il n’y a pas de lien entre la bradycardie observée et la symptomatologie ayant conduit de nouveau le patient à l’hôpital.
