Monsieur J., âgé de 68 ans, est suivi depuis 8 ans pour une tumeur de vessie superficielle. Il présente comme antécédent notable une pleurésie tuberculeuse en 1944, traitée par ponction évacuatrice et 1 an de sanatorium.

En août 1990, une tumeur de vessie de stade Ta G3 est découverte au décours d'une hématurie macroscopique. La résection endoscopique est complétée par des instillations de mitomycine C et une surveillance régulière est débutée.

En mars 1996, le patient est traité efficacement pour une épididymite aiguë gauche à E. Coli apparue une semaine après une cystocopie de contrôle.
En avril 1998, le patient présente un deuxième épisode d'épididymite aiguë gauche à E. Coli, survenu 48 heures après des biopsies de vessie, qui mettent en évidence un CIS. Un mois plus tard, la BCG-thérapie est débutée après vérification de la stérilité des urines et de la restitution ad integrum de l'épididyme gauche. Il est prévu une série de 6 instillations.

Le traitement est marqué par l'apparition, entre la 5ème et la 6ème instillation, d'un troisième épisode d'épididymite aiguë gauche et la BCG-thérapie est interrompue. Différents ECBU reviennent stériles et la recherche de BAAR dans les urines est négative. Une antibiothérapie se révèle inefficace.

Six semaines plus tard, le patient présente un tableau d'épididymite chronique avec une induration céphalique douloureuse et invalidante. Une échographie testiculaire montre une formation nodulaire développée aux dépens de la tête de l'épididyme gauche. Une indication d'épididymectomie gauche est posée pour soulager le patient et obtenir un diagnostic bactériologique.

L'intervention, effectuée par voie scrotale, montre un épididyme volumineux, induré et complètement adhérent au testicule. Sa portion céphalique infiltre le testicule et sa dissection est impossible. Une orchidectomie gauche est pratiquée après ligature des vaisseaux spermatiques. L'ouverture secondaire de la pièce opératoire montre une importante collection évocatrice de caséum. Les suites opératoires sont simples.

L'examen bactériologique direct confirme l'existence de BAAR en très faible quantité et la recherche par PCR du complexe Mycobacterium tuberculosis est positive.

L'analyse histologique trouve des granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires associés à une nécrose caséeuse. Six mois plus tard, les cultures de mycobactéries sont négatives. Devant cet abcès caséeux épididymaire gauche tuberculeux isolé, une quadrithérapie antituberculeuse classique (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol) a été administrée pendant 2 mois, suivie d'une bithérapie (isoniazide, rifampicine) pendant 4 mois.
