C.S. âgé de 28 ans, était hémodialysé chronique depuis le 04/04/1999 en raison d'une insuffisance rénale chronique secondaire à un reflux vésico-urétéral bilatéral. En décembre 2002, le patient a bénéficié d'une transplantation rénale à partir d'un donneur vivant apparenté (3 incompatibilités HLA avec son frère) ? Le protocole d'immunosuppression associe corticoides (bolus de méthylprednisolone à J0 puis 1 mg/kg/j de J+1 à J+10 puis dégression progressive), ciclosporine (5,5 mg/kg/j à raison de 125 mg le matin et 150 mg le soir, ces doses sont ajustées en fonction des To et T2 de la ciclosporine ; le To doit être entre 150 et 200 ng/ml et le T2 entre 800 et 1000 ng/ml) et mycofénolate mofétil (2 g/j). A noter que, la ciclosporine et le mycofénolate mofétil ont été débuté 2 jours avant l'intervention. Le prélèvement a intéressé le rein droit ayant une artère et une veine uniques et s'est déroulé sans particularités. Le rein a été implanté en fosse iliaque droite du receveur avec une anastomose artérielle en latéro-terminale sur l'artère iliaque externe et une anastomose veineuse en latéro-terminale sur la veine iliaque externe. Au déclampage vasculaire, on découvre une fuite au niveau de l'anastomose veineuse qui a été reprise par deux points. La reprise de la coloration et de la tension normale du rein ne sont pas immédiates, mais relance de la diurèse sur table. L'anastomose urétéro-vésicale de type Lich-Grégoir sur sonde JJ est faite avec mise en place de deux drains aspiratifs. La durée d'ischémie tiède est de 65 minutes. A la sortie du bloc, l'état hémodynamique est stable avec une diurèse satisfaisante. La compensation de la diurèse horaire volume par volume par volume est alors débutée.

13 heures après le retour du bloc, le patient a baissé sa diurèse à 120 ml/h alors qu'elle était à 500 ml/h. A J0 La diurèse totale est de 5 400 ml avec un début d'amélioration de la fonction rénale à 60 mg/l de créatininémie. A J+1 le patient était anurique et sa créatininémie était à 90 mg/l. Une échodoppler du greffon faite a révélé une bonne perfusion du rein avec des vaisseaux perméables et des index de résistance élevés et sans épanchement péri rénal. A noter que la ciclosporinémie était dans la fourchette normale. A J+2, le patient a bénéficié d'une séance de dialyse vu l'anurie et la surcharge hydrique. A J+3, survenue d'un saignement par les drains qu'on a attribué à une mobilisation intempestive. L'anurie serait secondaire à une nécrose tubulaire aiguë puisqu'une néphrotoxicité de la ciclosporine, une origine vasculaire ou mécanique étaient éliminées et qu'il était relativement tôt pour un rejet aigu. A J+5, alors que le patient était toujours en insuffisance rénale aiguë anurique, survient un saignement abondant par les drains avec des caillots de sang et à la formule numération sanguine on a noté une déglobulisation. Une nouvelle échodoppler du greffon a objectivé une vascularisation homogène du greffon avec présence d'une collection péri rénale et d'un épanchement péritonéal assez abondant. Devant ce résultat, une décision de reprise chirurgicale est prise dans l'éventualité de faire l'hémostase d'un vaisseau pariétal qui saigne. On découvre alors un hématome péri-rénal étendu en rapport avec une rupture du greffon à trois niveaux : la plus importante de 5 cm de longueur suivant la convexité du rein et deux autres plus petites polaire supérieure et inférieure (Figure 1). Le pédicule rénal était perméable. Vu la tension et la fragilité du rein rendant la suture impossible, le traitement a consisté en la confection d'un treillis au vicryl 2/0 matelassant un morceau de prothèse vasculaire mis sur la rupture corticale ce qui a pu rapprocher les deux berges du rein et assurer ainsi l'hémostase (Figure 2). En per opératoire une biopsie du greffon a été réalisée. Elle a objectivé une nécrose tubulaire aiguë avec un oedème interstitiel important sans signes de rejet aigu (Figure 3) et l'artériole interlobulaire est sensiblement normale sans infiltrat (Figure 4).

L'évolution a été marquée par une reprise de la diurèse à partir de J+10 et une normalisation de la fonction rénale à J+24. L'échographie de contrôle a montré l'absence de collection intra-abdominale. Actuellement, à 6 mois de la greffe, le patient a une fonction rénale normale avec une clairance de la créatinine à 97 ml/mn et une protéinurie négative et une hypertension artérielle bien équilibrée sous traitement antihypertenseur.
